警惕！小小頸動脈斑塊危害大

林長潑2023-11-30 08:22

69歲的陳阿伯，近日在地鐵站經(jīng)歷了驚魂一刻。他在站臺上等地鐵時突發(fā)昏厥，倒地不起，意識不清。幸得好心人及時撥打120送醫(yī)，這才轉危為安，撿回一條命來。在醫(yī)院，醫(yī)生初步檢查考慮陳阿伯為急性缺血性腦卒中（腦梗）。進一步的頸動脈CT血管造影（CTA）發(fā)現(xiàn)老伯的左側頸動脈粥樣硬化狹窄已達80%，這很可能就是導致陳阿伯腦梗的罪魁禍首。

心有余悸的陳阿伯這才猛然想起，一周前他就曾因視物模糊到復旦大學附屬中山醫(yī)院就診，經(jīng)檢查他的左側頸動脈因粥樣硬化斑塊形成，已造成管腔重度狹窄。接診的血管外科醫(yī)師在仔細詢問了陳老伯的病史、并查看了他的超聲報告單后，判斷他的頸動脈狹窄已達到80%，且為不穩(wěn)定的潰瘍型斑塊。

這么嚴重的頸動脈狹窄很可能就是導致老伯視力下降的原因，并隨時可能引發(fā)腦梗等嚴重后果，需盡快接受手術治療。但是陳老伯由于畏懼手術，故遲遲未能下定決定，直至發(fā)生此次腦梗險情。

頸動脈粥樣硬化狹窄與腦梗

據(jù)統(tǒng)計，全球范圍內腦卒中已經(jīng)成為第2位的致死原因。在我國，最新的《中國腦卒中防治報告》指出：腦卒中已成為國民致死、致殘的第1位原因。有數(shù)據(jù)表明，在我國大于40歲的人群中，每年發(fā)生卒中的人數(shù)已超過1700萬，這對國民的生命健康造成了巨大危險，且給人民帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。這其中，約20%-30%的腦卒中是由于頸動脈粥樣硬化性狹窄所導致的。

為何小小的頸動脈斑塊會導致如此嚴重的后果？這是因為頸動脈正是供應人體大腦最重要的血管。而當頸動脈斑塊發(fā)展到一定程度時，就會造成血管腔狹窄并影響腦血供。特別是如果斑塊結構不穩(wěn)定，比如說斑塊內存在潰瘍或出血病變，亦或是斑塊表面的纖維帽菲薄受損，還很可能伴發(fā)斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成、碎屑脫落并栓塞遠端腦動脈，從而造成急性腦卒中這一嚴重后果。

一般來說，頸動脈狹窄程度如超過50%，導致患者發(fā)生腦梗等相應神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的幾率就會大大升高。輕者可能出現(xiàn)一過性的意識喪失、昏厥，重者則可能導致偏癱、失語、昏迷等嚴重后果。此外，也有一些患者會出現(xiàn)視物模糊、黑朦、視力突然下降、聽覺受損等各種表現(xiàn)。此時患者就應該盡快考慮接受外科手術治療。

頸動脈斑塊的檢查

伴隨著人口老齡化加速，不健康生活方式的流行，頸動脈粥樣硬化性疾病的患病率也在逐年升高。體檢和篩查手段的普及，使得越來越多的人群通過頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊。

有鑒于頸動脈斑塊的危害，此時患者應盡快至血管外科進一步就診，進行相關的檢查評估。臨床上檢查頸動脈粥樣硬化斑塊的手段很多，包括頸動脈超聲、頸動脈CTA、磁共振血管成像（MRA）及數(shù)字剪影血管造影（DSA）等。這其中，頸動脈超聲因其簡單、便捷和無創(chuàng)的優(yōu)點，成為了最為常用的體檢和篩查手段。通過超聲檢查，可以確診頸動脈粥樣硬化斑塊形成，并可評估斑塊的大小、形態(tài)及內部結構，結合彩色多普勒血流成像可計算頸動脈狹窄程度。此外結合超聲造影及超微血管成像技術(SMI)等手段，還可精準發(fā)現(xiàn)斑塊內潰瘍、纖維帽受損及斑塊內新生血管等不穩(wěn)定斑塊特征，為臨床診療提供寶貴的參考資料。

如需更進一步判斷頸動脈狹窄程度和斑塊形態(tài)，我們可以進行頸動脈CTA檢查。該檢查通過外周靜脈（通常是上肢）注入造影劑來顯示血管形態(tài)，并進行三維重建。CTA可準確判斷頸動脈狹窄程度，直觀顯示斑塊形態(tài)，特別是對鈣化病變的檢出十分敏感。此外血管三維重建可形象展示頸動脈解剖形態(tài)，用以指導手術方案設計。MRA像CTA一樣可提供從主動脈弓到顱內血管的全解剖影像。它的優(yōu)勢在于可對斑塊性質評估提供獨一無二的價值，特別是對斑塊內出血、大的脂質核心及纖維帽破裂等斑塊不穩(wěn)定特征的檢出率很高。

但是由于MRA檢查較為費時，且對狹窄程度判斷可能存在“夸大效應”，因此臨床應用稍為受限。如需最為準確地評估頸動脈狹窄程度，最終則需通過頸動脈DSA。DSA是一項有創(chuàng)檢查方式，它通過在股動脈或上肢的周圍動脈穿刺置鞘，導入導管超選進頸動脈，然后通過不同投照角度進行血管造影，從而準確判斷狹窄程度。DSA目前是評估頸動脈狹窄程度的“金標準”，但因其有創(chuàng)性，通常是在頸動脈重度狹窄需考慮手術治療時再進行。

頸動脈斑塊的治療

那么是不是所有的頸動脈斑塊一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均需考慮手術治療呢？其實不是的。在斑塊較小、所造成的血管狹窄不嚴重時，可先采取保守治療。主要包括健康的生活方式，戒煙限酒、清淡飲食、減肥、加強身體鍛煉；控制好基礎疾病，特別是嚴格控制血糖、血脂、血壓平穩(wěn)正常；同時需要服用一些他汀類的降脂藥物和阿司匹林等抗血小板藥物，并且定期復查。

但是，如果隨訪發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊持續(xù)增大，并導致頸動脈狹窄超過50%時，就要通過全面的評估判斷是否需要進行手術干預。治療頸動脈狹窄的手術方式主要有兩種：包括傳統(tǒng)的頸動脈內膜剝脫術(CEA)和微創(chuàng)的頸動脈支架植入術(CAS)。

CEA是治療重度頸動脈狹窄的經(jīng)典傳統(tǒng)手術方式，它通過全麻下直接切開血管、徹底剝除斑塊、恢復有效管腔來起到治療效果。而CAS則是近些年興起的微創(chuàng)治療手段，常與頸動脈造影同時進行。CAS通過經(jīng)皮股動脈穿刺打一個小洞，并經(jīng)此在頸動脈狹窄部位植入支架，從而撐開血管腔并固定住斑塊，來起到同樣的治療效果，但總體創(chuàng)傷較CEA大為減小。

兩種手術方式各有千秋、不存在孰優(yōu)孰劣。血管外科專科醫(yī)生會通過對患者的全面評估，根據(jù)每個患者的不同特點，為他制定最為合適的手術策略。