經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 姜鑫 11月29日，經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者自“北京普惠健康保”項目組處獲悉，2024年度“北京普惠健康保”已上線近一個月，截至2023年11月28日參保人數(shù)已突破180萬。

截至目前，上線三年以來，“北京普惠健康保”單次賠案最大賠付金額超63萬，最大賠付年齡是一位103歲的骨折患者，最小賠付年齡是一名不滿1歲的幼兒。

在臨近投保結(jié)束前期，北京市醫(yī)療保障局、人保財險以及運營平臺因數(shù)云相關(guān)負(fù)責(zé)人（以下簡稱“答疑團(tuán)隊”）通過廣播節(jié)目對北京普惠健康保參保過程中的問題進(jìn)行了解答。

“北京普惠健康保”和基本醫(yī)保的區(qū)別、門診是否可以報銷等問題是參保對象關(guān)注的重點。

答疑團(tuán)隊表示，基本醫(yī)保是一項強(qiáng)制性的社會保險制度，所有在職工作的人員必須參加。它的起付線很低，只有1000多塊錢，而且是在國家規(guī)定的醫(yī)保藥品、項目目錄范圍內(nèi)予以保障，因此它的目標(biāo)是“保基本”，主要解決老百姓的基本醫(yī)療保障需求。但當(dāng)大病來襲，基本醫(yī)療保障之外的個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，尤其是自費、高額藥品的費用負(fù)擔(dān)，很容易給家庭帶來支出性風(fēng)險。

答疑團(tuán)隊闡釋，“北京普惠健康保”是基本醫(yī)療保險之外的補(bǔ)充，作為由政府指導(dǎo)的城市定制化商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，“北京普惠健康保”主要為參保人減輕高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。它不僅保障醫(yī)保范圍內(nèi)的自付費用，還突破醫(yī)保目錄限制，將自費費用和部分高額特效藥、靶向藥納入保障范圍。參保人在醫(yī)保報銷后，剩余符合保險責(zé)任的費用可以由“北京普惠健康保”再次報銷，能進(jìn)一步減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少因病致貧、返貧情況的發(fā)生。

關(guān)于賠付范圍方面，答疑團(tuán)隊表示，2024年度“北京普惠健康保”覆蓋醫(yī)保內(nèi)自付、醫(yī)保外住院自費及特定高額藥品費用三大保障。“其中醫(yī)保范圍內(nèi)的自付責(zé)任，主要銜接我們的基本醫(yī)保和大病保險，在基本醫(yī)保和大病報銷后，不管是門診還是住院費用，符合理賠條件，北京普惠健康保都可以再次報銷。”

答疑團(tuán)隊表示，還有兩層報銷待遇主要針對的是醫(yī)保目錄外的自費責(zé)任，包括住院期間的自費費用以及高額的特定藥品費用。對于在門診特藥定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或定點藥店發(fā)生的門診指定特藥費用，都是0免賠，沒有起付線，健康人群直接報銷60%。

據(jù)了解，2024年度“北京普惠健康保”保費195元/人/年，覆蓋醫(yī)保目錄內(nèi)的自付費用、目錄外的住院自費費用和百種海內(nèi)外高額特藥三大保障，累計保額達(dá)到300萬元。