經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 丁文婷 剖腹產(chǎn)居然能不痛？正在備孕的小齊開始欣喜地四處搜索詢問，目標(biāo)是在上海找到一家能做腹膜外剖宮產(chǎn)的醫(yī)院，但打聽了幾家知名三甲醫(yī)院，得到的都是否定的回答。這讓她有些不解和郁悶：明明這么好的一項(xiàng)技術(shù)，為什么最好的醫(yī)院也不能做？

像小齊一樣對(duì)腹膜外剖宮產(chǎn)“趨之若鶩”的孕婦不在少數(shù)。近日，在一檔綜藝節(jié)目上，超模奚夢(mèng)瑤在回答剖腹產(chǎn)痛不痛的問題時(shí)說：“沒什么感覺，因?yàn)闀?huì)給你打麻藥嘛，打針的時(shí)候有一點(diǎn)疼，但其實(shí)還好。”一時(shí)間，#奚夢(mèng)瑤 生孩子不痛#迅速登上熱搜，腹膜外剖宮產(chǎn)這一手術(shù)方式也引發(fā)了好奇與熱議。

在小紅書上，一些產(chǎn)婦們分享自己在中國內(nèi)地、中國香港以及澳洲等地的腹膜外剖宮產(chǎn)經(jīng)歷，各類“無痛”的生產(chǎn)體驗(yàn)也吸引著眾多“準(zhǔn)媽媽”。各大社交平臺(tái)也出現(xiàn)了尋找的聲音，“蹲重慶能做腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)院和醫(yī)生”“蹲西安的”“蹲海口的”“蹲河南的”.....

事實(shí)上，腹膜外剖宮產(chǎn)并不是一項(xiàng)高精尖的新技術(shù)。它曾經(jīng)被醫(yī)生們積極學(xué)習(xí)、開展，又逐漸被“淘汰”和“摒棄”。腹膜外剖宮產(chǎn)在網(wǎng)絡(luò)的意外翻紅也讓醫(yī)生們感到意外，他們頻繁地向孕婦們解釋，但仍然擋不住質(zhì)疑聲，“是不是技術(shù)不夠好不會(huì)做？”“為什么香港都做腹膜外剖宮產(chǎn)？”

腹膜外剖宮產(chǎn)到底是什么？比傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)更優(yōu)嗎？真的能讓剖宮產(chǎn)“無痛”嗎？為什么在流行后被逐漸“摒棄”？

老技術(shù)

“這并不是一項(xiàng)新技術(shù)。”北京美中宜和北三環(huán)婦兒醫(yī)院產(chǎn)科主任蔡貞玉回憶，1991年，自己大學(xué)畢業(yè)在哈爾濱參加工作時(shí)，腹膜外剖宮產(chǎn)就已經(jīng)是一種常見的剖宮產(chǎn)術(shù)式。蔡貞玉很快在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下熟練掌握。

腹膜外剖宮產(chǎn)因不進(jìn)腹腔，避免了羊水、血液、胎糞對(duì)腹腔的干擾和刺激，減少腹腔感染和粘連的概率，無腸脹氣、腸梗阻，被認(rèn)為是比較有優(yōu)勢(shì)的手術(shù)方式。數(shù)年間，蔡貞玉也做了不少腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)。

但2003年初到北京工作后，蔡貞玉就很少做腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)了，只在產(chǎn)婦有宮腔感染等特殊情況下才會(huì)開展。

福州博愛中醫(yī)院副主任醫(yī)師邊慧也有類似的經(jīng)歷，2001年，她曾專門去到哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)這項(xiàng)術(shù)式，因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)挺火的，但幾年后，腹膜外剖宮產(chǎn)越來越少應(yīng)用在產(chǎn)科。

“這項(xiàng)技術(shù)從流行到逐漸被摒棄也就不到10年的時(shí)間。”上海市第一婦嬰保健院教授段濤告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，幾十年前，腹膜外剖宮產(chǎn)比較流行主要有幾個(gè)原因：一是醫(yī)生喜歡嘗試和學(xué)習(xí)新的技術(shù)。手術(shù)量上來后，大家發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)手術(shù)會(huì)產(chǎn)生一些麻煩，如腹膜外剖宮產(chǎn)需要找到膀胱腹膜反折最低點(diǎn)，采用頂入或者側(cè)入式的方法推開膀胱和子宮之間的間隙，膀胱與子宮之間都是軟組織，血管豐富，手術(shù)過程中很容易形成血腫，血腫部位還有可能會(huì)引發(fā)繼發(fā)感染。

此外，腹膜外剖宮產(chǎn)的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，遇到巨大兒、胎心不好等需要快速娩出的情況，可能會(huì)對(duì)胎兒生命造成威脅。“事故發(fā)生多了，就漸漸不再做腹膜外了。”在段濤看來，腹膜外剖宮產(chǎn)這項(xiàng)技術(shù)逐漸被中國的大醫(yī)院淘汰是一件再正常不過的事情。“不能為了炫技，給產(chǎn)婦和孩子帶來一些不必要的傷害”。

腹膜外剖宮產(chǎn)逐漸消失的另一個(gè)重要原因是，手術(shù)的必要性不再強(qiáng)烈。多位醫(yī)生告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，過去，中國一些地區(qū)缺乏抗生素，沒有抗生素的情況下，進(jìn)入腹腔手術(shù)會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，而現(xiàn)在術(shù)中都會(huì)進(jìn)行預(yù)防用藥，基本不用擔(dān)心感染問題。

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師丁依玲把腹膜外剖宮產(chǎn)稱為一項(xiàng)“古老”的手術(shù)，她在30多年前就已熟練掌握。在她看來，這項(xiàng)技術(shù)并沒有被完全淘汰，但也不存在“重出江湖”一說。這項(xiàng)技術(shù)一直用于解決一些特殊情況的生產(chǎn)問題，比如產(chǎn)婦患了腹膜炎、盆腔炎或闌尾炎，進(jìn)腹腔做手術(shù)可能會(huì)引起宮腔內(nèi)的感染，或者已經(jīng)有盆腔粘連的產(chǎn)婦，進(jìn)腹手術(shù)可能會(huì)損傷其他的臟器，就可以選擇腹膜外剖宮產(chǎn)。

30多年間，丁依玲并未完全擱置腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)，但符合手術(shù)指征的病人越來越少。丁依玲告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，幾十年前醫(yī)療條件差，孕期保健的意識(shí)也差，一些產(chǎn)婦陰道都流膿了，不得不采用腹膜外剖宮產(chǎn)的方式。現(xiàn)在醫(yī)療條件改善，從備孕就開始防止感染發(fā)生，腹腔內(nèi)感染的病人少了，腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)也就少了。

技高一籌？

腹膜外剖宮產(chǎn)與普通剖宮產(chǎn)最主要的區(qū)別在于做剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)是否打開腹膜。腹膜外剖宮手術(shù)時(shí)，打開腹壁后不打開腹膜，而是直接找到膀胱腹膜反折部位，將其進(jìn)行分離上推后找到子宮下段，不進(jìn)入腹膜，直接切開子宮下段取出胎兒及胎盤。

在多位醫(yī)生的眼中，整體來看腹膜外剖宮產(chǎn)是弊大于利的。腹膜外剖宮產(chǎn)的優(yōu)勢(shì)在于不進(jìn)腹腔手術(shù)，可以避免羊水、血液、胎糞等污染腹腔，手術(shù)不會(huì)對(duì)腹腔產(chǎn)生干擾，術(shù)后出現(xiàn)腸脹氣、盆腹腔發(fā)生粘連的概率會(huì)下降，但弊端也非常明顯，腹膜外剖宮產(chǎn)需要將膀胱和腹膜進(jìn)行分離，膀胱與子宮之間都是軟組織，血管豐富，手術(shù)過程中很容易形成血腫，血腫部位還有可能會(huì)引發(fā)繼發(fā)感染。

此外，子宮下段顯露不夠充分，視野受限，娩出胎兒也會(huì)比較困難，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。“不進(jìn)腹膜觀察不到盆腔里的情況，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤、卵巢囊腫等。進(jìn)腹手術(shù)可以幫產(chǎn)婦一起解決這些問題，對(duì)于產(chǎn)婦來說也是一件好事。”邊慧告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)。

“選擇一個(gè)術(shù)式，主要是基于母親安全、胎兒優(yōu)先、術(shù)者操作技術(shù)熟練這三個(gè)基本原則。”在蔡貞玉看來，腹膜外剖宮產(chǎn)較為復(fù)雜，對(duì)醫(yī)生的手術(shù)技巧和對(duì)解剖關(guān)系的掌握要求較高，還需要子宮下段形成得比較好，才有利于推開膀胱，否則在分離過程中，膀胱損傷的幾率是比較大的。此外，腹膜外剖宮產(chǎn)可能造成輸尿管損傷，膀胱側(cè)臥容易形成血腫，甚至繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)也比較高，而且術(shù)野局限，子宮下段暴露也不是很充分，胎兒娩出時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。因此腹膜外剖宮產(chǎn)并不適合作為剖宮產(chǎn)的常用和首選術(shù)式。

如果產(chǎn)婦宮腔或者生殖道有感染，且具備子宮下段形成好的基礎(chǔ)，可以選擇腹膜外。在丁依玲看來，“一般的產(chǎn)婦完全沒有必要去追求，造成不必要的折騰和損傷”。

而對(duì)于社交平臺(tái)上備受產(chǎn)婦們關(guān)注的刀疤和疼痛問題，腹膜外剖宮產(chǎn)也沒有明顯優(yōu)勢(shì)。段濤介紹，刀疤的長(zhǎng)度主要取決于胎兒的大小，與采用哪種剖腹產(chǎn)術(shù)式?jīng)]有關(guān)系。醫(yī)生會(huì)有不同的習(xí)慣，開口小一點(diǎn)是出于美觀考慮，但有時(shí)刀口過小，取出孩子會(huì)比較困難。

生產(chǎn)痛主要分三種，刀口痛、宮縮痛和腹腔腸道被羊水刺激造成的疼痛，前兩種疼痛，腹膜內(nèi)外剖宮產(chǎn)都是一樣的，區(qū)別在于第三種疼痛，但它對(duì)整體疼痛的影響程度并沒有那么大。

許多產(chǎn)婦的疼痛體驗(yàn)來自于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后“壓肚子”，但是否“壓肚子”與采用哪種手術(shù)術(shù)式?jīng)]有關(guān)系。段濤介紹，國內(nèi)習(xí)慣了剖宮產(chǎn)后“壓肚子”，目的是觀察子宮是不是有產(chǎn)后出血。實(shí)際上，通過摸宮底可以判斷是否出血、積血，后續(xù)的“壓肚子”不是一項(xiàng)常規(guī)的、必須做的動(dòng)作。

蔡貞玉告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，事實(shí)上，在香港，不論是公立還是私立醫(yī)院，目前進(jìn)入腹腔的新式剖宮產(chǎn)術(shù)仍是主流術(shù)式，“哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院、華盛頓大學(xué)附屬醫(yī)院，以及西北大學(xué)、斯坦福大學(xué)、俄亥俄州立大學(xué)等美國著名大學(xué)的附屬醫(yī)院，目前也都是腹膜內(nèi)的剖宮產(chǎn)術(shù)，早就放棄了早期的腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)。”

疼痛管理

腹膜外剖宮產(chǎn)引發(fā)大量關(guān)注，主要緣于女性對(duì)剖宮產(chǎn)疼痛的恐懼。小齊在備孕期間就焦慮不已，社交平臺(tái)上的一些生產(chǎn)記錄讓她感到恐懼。生產(chǎn)痛、生育痛也是小齊所在的“準(zhǔn)媽媽”群里持續(xù)熱議的話題。“大家都希望可以在自身少受一些苦的基礎(chǔ)上，順利完成生育”。

生產(chǎn)疼痛程度究竟與什么因素相關(guān)？為什么有些人生孩子沒那么痛？怎樣才能做到不那么疼痛？

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)三科副主任丁新介紹，順產(chǎn)有分娩鎮(zhèn)痛，也稱無痛分娩，但并不可能做到完全無痛。一般要在產(chǎn)婦的宮口開到幾公分之后，才能打分娩鎮(zhèn)痛的麻藥，分娩鎮(zhèn)痛的藥物和剖腹產(chǎn)差不多，只是劑量比較小，所以產(chǎn)婦可以活動(dòng)。

而剖宮產(chǎn)手術(shù)中會(huì)采用麻醉鎮(zhèn)痛的方式，一般是腰硬聯(lián)合麻醉。產(chǎn)婦處于清醒但無痛感的狀態(tài)。術(shù)后，產(chǎn)婦腰上會(huì)戴一個(gè)鎮(zhèn)痛泵，向產(chǎn)婦的硬膜外腔內(nèi)注入麻醉藥。這種鎮(zhèn)痛是自動(dòng)緩釋的，可以維持24個(gè)小時(shí)。24小時(shí)之后，如果病人還覺得疼，也可以口服一些止疼的藥物。

“國內(nèi)做手術(shù)講效率，有時(shí)候手術(shù)誘導(dǎo)麻醉還沒有完全生效，就直接進(jìn)行手術(shù)了，術(shù)后的鎮(zhèn)痛持續(xù)得也不夠，再加上按壓肚子，就會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦感到疼痛。”段濤表示。

術(shù)后及時(shí)給藥、手術(shù)細(xì)節(jié)、心理暗示等都影響產(chǎn)婦對(duì)疼痛的感受。段濤表示，香港的一些醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)少，一臺(tái)手術(shù)可以花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間，包括用藥的品種配方、麻醉誘導(dǎo)、術(shù)后鎮(zhèn)痛，整體的流程和疼痛管理都做得比較好。因?yàn)槭召M(fèi)高，完全有人力、時(shí)間和成本空間去做好服務(wù)。

“但在公立醫(yī)院，一個(gè)醫(yī)生或麻醉師要承擔(dān)的剖宮產(chǎn)手術(shù)臺(tái)數(shù)非常多，要做到十分細(xì)致是比較難的。”段濤提到，最多的時(shí)候，上海市第一婦嬰保健醫(yī)院一年要誕生3萬多名新生兒，這兩年，每年也有2萬多名新生兒出生，工作日可能一天要接生80-100名新生兒，這意味著至少要開展30-50臺(tái)剖宮產(chǎn)手術(shù)。“從早上8點(diǎn)多開始做到晚上9點(diǎn)，可能比香港醫(yī)生一個(gè)月做的還要多”。

“安全質(zhì)量、患者體驗(yàn)、效率，這三者也被稱為不可能三角，一定要去做平衡和取舍。”段濤表示，要體驗(yàn)好，得花更多的時(shí)間和耐心，但效率就會(huì)降低，公立醫(yī)院會(huì)設(shè)一個(gè)安全質(zhì)量和患者體驗(yàn)的最低線，考慮的更多是效率。

相比過去，國內(nèi)在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理和手術(shù)后快速康復(fù)的應(yīng)用方面，已經(jīng)提升了不少。蔡貞玉表示，產(chǎn)婦術(shù)后的舒適感比過去更強(qiáng)。以前剖宮產(chǎn)術(shù)后，要等到排氣以后才能喝水進(jìn)食，現(xiàn)在的快速康復(fù)管理，建議產(chǎn)婦術(shù)后2小時(shí)就可以少量、多次喝溫水，術(shù)后6小時(shí)可以進(jìn)半流食，排氣后恢復(fù)普食。術(shù)后尿管的拔除時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間也比以前早，產(chǎn)婦恢復(fù)更快。

近兩三年，蔡貞玉明顯感到產(chǎn)后快速康復(fù)在國內(nèi)被更多地提及和重視。國內(nèi)也在更多地與國際接軌，不僅有美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)的指南，中國也形成了專家共識(shí)，術(shù)后采用多模式的鎮(zhèn)痛方式，幫助產(chǎn)婦盡早恢復(fù)飲食和運(yùn)動(dòng)，最大限度地提高術(shù)后的舒適度，利于產(chǎn)婦早日出院，也益于術(shù)后長(zhǎng)期的恢復(fù)過程。

“這也使得腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)和腹膜外剖宮產(chǎn)在產(chǎn)婦恢復(fù)速度上的差距更加縮小，有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的孕婦不需要因?yàn)樽非蠡謴?fù)更快而刻意要求腹膜外剖宮產(chǎn)。”蔡貞玉說。