聶日明/文  近日，遼寧、四川先后發(fā)文推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌。四川先落實(shí)省級(jí)統(tǒng)一預(yù)算、省市兩級(jí)調(diào)劑、省市縣三級(jí)責(zé)任共擔(dān)和分級(jí)經(jīng)辦管理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金模式省級(jí)統(tǒng)籌，再逐步推進(jìn)預(yù)算管理、基金調(diào)劑、參保籌資、待遇保障、支付機(jī)制、經(jīng)辦管理的統(tǒng)一。遼寧也與之類似，先實(shí)施醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)管、市級(jí)兜底的省級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑制度，而后再規(guī)范籌資、待遇和支付等政策。

過去二十年，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)生了翻天覆地的變化，到2017年底，全國(guó)大多數(shù)省區(qū)形成了以職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩種醫(yī)保覆蓋絕大多數(shù)人群的基本醫(yī)保體系。與此同時(shí)，中國(guó)基本醫(yī)保還有一些待解決的問題。

首先是基本醫(yī)保碎片化，大多數(shù)地區(qū)實(shí)施地市級(jí)統(tǒng)籌，但統(tǒng)收統(tǒng)支僅占全部地區(qū)的1/4，其余主要采用調(diào)劑金、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑制度，即7成左右地區(qū)實(shí)際上采用了縣級(jí)統(tǒng)籌+調(diào)劑金的模式。碎片化的后果之一就是異地就醫(yī)困難，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的患者去市區(qū)、省會(huì)或中心城市看病時(shí)，無法報(bào)銷，也有居民在參保地之外常住，存在就醫(yī)困難。因此很多人呼吁提高統(tǒng)籌層級(jí)以應(yīng)對(duì)流動(dòng)人口規(guī)模龐大的現(xiàn)實(shí)。

其次，中國(guó)地區(qū)之間撫養(yǎng)比和財(cái)政實(shí)力有很大的差距，這使得職工醫(yī)保的收支以及政府彌補(bǔ)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的收支缺口有很大的地區(qū)差異。與此同時(shí)，統(tǒng)籌層次較低限制了基金盈余地區(qū)補(bǔ)貼虧空地區(qū)。這些差異導(dǎo)致中國(guó)地區(qū)間的保障水平。

2016年以來，與基本醫(yī)保相關(guān)的重要政策也出臺(tái)了很多。如基本醫(yī)保的異地就醫(yī)結(jié)算，到2022年已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)，大多數(shù)地區(qū)的全部醫(yī)保類型可以實(shí)現(xiàn)跨省層次的直接結(jié)算。醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的高水平、全覆蓋回應(yīng)了很多現(xiàn)實(shí)需求，尤其是醫(yī)保統(tǒng)籌碎片化造成的異地就醫(yī)困難問題。中央層面對(duì)基本醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼比重也在上升，這緩解了地區(qū)財(cái)力造成的保障水平差異。

在這個(gè)時(shí)候，基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的需求看起來沒有那么迫切了。據(jù)媒體報(bào)道，現(xiàn)有實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的區(qū)域主要是直轄市和西藏、青海，這六省區(qū)是統(tǒng)收統(tǒng)支，統(tǒng)籌水平很高，海南和寧夏則實(shí)行省級(jí)調(diào)劑金。這些地區(qū)可以實(shí)現(xiàn)一定程度或高水平省級(jí)統(tǒng)籌是因?yàn)橹陛犑袃?nèi)部相對(duì)均衡，而幾個(gè)省份的人口規(guī)模不大、醫(yī)療資源也不豐富，管理難度不大。

從短期來看，遼寧和四川的省級(jí)統(tǒng)籌，主要還是市級(jí)統(tǒng)籌+省級(jí)調(diào)劑金的模式，也就是省本級(jí)為了避免本級(jí)政府的財(cái)政壓力（為收支缺口較大的地市兜底），所以兩省的省級(jí)統(tǒng)籌都是直接從地市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的收入中提取一定比例成為省級(jí)調(diào)劑金，其中對(duì)職工醫(yī)保的提取比例更高，用于平衡各地醫(yī)保基金的余缺。相當(dāng)于省里出政策，讓基金富余的地市補(bǔ)助基金有缺口的地市。

考慮到異地就醫(yī)結(jié)算已基本實(shí)現(xiàn)，省級(jí)統(tǒng)籌的收益有限，但省級(jí)調(diào)劑金弱化了省本級(jí)的財(cái)政支出責(zé)任，增加了下級(jí)城市的義務(wù)，可能會(huì)存在一定的爭(zhēng)議。

遼寧和四川同時(shí)都提出未來會(huì)逐步實(shí)現(xiàn)籌資與待遇的統(tǒng)一，也就是統(tǒng)收統(tǒng)支并且統(tǒng)一籌資和待遇水平。但中國(guó)的很多省份內(nèi)部的發(fā)展都不均衡，最起碼省會(huì)、計(jì)劃單列市和其他地市會(huì)有明顯差異，如果待遇要統(tǒng)一，那么是降低省會(huì)的待遇，還是提高欠發(fā)達(dá)地市的待遇？顯然前者不可行，但提高后者的待遇勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致財(cái)政補(bǔ)助規(guī)模及個(gè)人籌資水平的上升，在目前各地財(cái)力增長(zhǎng)都比較低迷的情況下，難度很大。如果都指望中央財(cái)政出錢，那么又會(huì)導(dǎo)致地區(qū)間攀比，最終讓中央財(cái)政難以承受。

中國(guó)的地區(qū)差距不僅體現(xiàn)在地區(qū)財(cái)力，也包括醫(yī)療資源，省會(huì)和中心城市有更好更多的醫(yī)療資源，統(tǒng)籌層次提高必然會(huì)激勵(lì)參保人就醫(yī)向省會(huì)及中心城市集中，放大了高等級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，進(jìn)而提高住院傾向和實(shí)際報(bào)銷金額，最終讓醫(yī)保基金收支更加緊張。這種效應(yīng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、異地就醫(yī)結(jié)算上已經(jīng)有所體現(xiàn)。這些效應(yīng)未必不好，但會(huì)明顯增加醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金穿倉(cāng)風(fēng)險(xiǎn)，這就需要平衡醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)和患者福利，避免過度醫(yī)療等多種利益。在基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次低的時(shí)代，居民的待遇與地區(qū)發(fā)展水平相當(dāng)，避免了類似問題。

醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的困難在于省內(nèi)的地區(qū)差距很大，這意味著如果全省籌資與待遇就“低”，省會(huì)等發(fā)展水平高的城市會(huì)反對(duì)，如果籌資和待遇水平就“高”，那么財(cái)政會(huì)承受不起。四川和遼寧的內(nèi)部地區(qū)差距并不小，如成都和周邊地市，沈陽(yáng)、大連與其他地市，都有著明顯的發(fā)展差距，但無論是遼寧還是四川，目前都沒有看到他們給出了可實(shí)現(xiàn)的路徑。

醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌本身背不起中國(guó)地區(qū)發(fā)展差距較大的現(xiàn)實(shí)。我們也可以看到，基本職工養(yǎng)老的全國(guó)統(tǒng)籌也主要是“中央調(diào)劑金+”模式，這都是考慮到地區(qū)差距而沒有采用統(tǒng)收統(tǒng)支。因此在中國(guó)地區(qū)差距仍然較大的背景下，提高醫(yī)保、養(yǎng)老等公共服務(wù)的統(tǒng)籌層次時(shí)，是很難實(shí)現(xiàn)待遇的統(tǒng)一，因此相關(guān)制度設(shè)計(jì)時(shí)，需要考慮地區(qū)差距較大的現(xiàn)實(shí)。

（作者系上海金融與法律研究院研究員）