（圖片來源：受訪者供圖）

經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 張英 書店、咖啡廳、花店、迷你KTV……你能想象這是一家醫(yī)院嗎？這些購物中心的商業(yè)業(yè)態(tài)，現(xiàn)在被湖州市中心醫(yī)院全部集齊了，這里常被人稱為是最不像醫(yī)院的醫(yī)院，一座會呼吸的花園式醫(yī)院。它也是湖州市學(xué)習(xí)“三明經(jīng)驗”，落實政府對公立醫(yī)院財政投入責(zé)任、提升患者體驗的重要樣本。

湖州市衛(wèi)健委副主任馬建根介紹，湖州市中心醫(yī)院新院區(qū)近20億元的基礎(chǔ)建設(shè)、硬件設(shè)施、設(shè)備全由政府投入，是近年來湖州市加大對公立醫(yī)院財政投入，加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)的表現(xiàn)。

現(xiàn)在，湖州市中心醫(yī)院是湖州市規(guī)模最大的一家三甲綜合性醫(yī)院，為湖州以及周邊地區(qū)如安徽宣城、江蘇吳江等地400多萬人提供醫(yī)療服務(wù)，其中將近20%的患者來自外地。

湖州市中心醫(yī)院黨委書記馬建明直言：“我們曾經(jīng)迷茫過，作為一個地市級的三甲醫(yī)院，在長三角區(qū)域，我們怎樣實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。但現(xiàn)在在政府支持下，我們找準(zhǔn)了方向。”

不僅是市級醫(yī)院，湖州市整體的醫(yī)療體系都在悄然發(fā)生變化。

10月21日，在國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》一周后，國家衛(wèi)健委在浙江湖州召開新聞發(fā)布會，介紹湖州市學(xué)習(xí)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗有關(guān)情況。

湖州市在因地制宜落地“三明經(jīng)驗”中的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、創(chuàng)新分級診療方面表現(xiàn)突出。湖州市建了8個縣鄉(xiāng)醫(yī)共體、2個城市醫(yī)聯(lián)體。2020年湖州市基層就診率和縣域就診率已經(jīng)分別達(dá)到73.1%和90.5%，逐步建立頭疼腦熱等在鄉(xiāng)鎮(zhèn)解決、一般疾病不出縣、重大疾病不出省市的分級診療格局。

這些成績背后是基于人事考核制度、配套資金及醫(yī)保政策的加持，湖州市引入省級醫(yī)院直接下沉幫扶縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，強(qiáng)化下級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。

相比于三明市，湖州市推進(jìn)分級診療的動力有其獨特之處。

湖州市地處長三角，緊鄰上海、杭州、南京等一二線城市，2小時內(nèi)直達(dá)上海，半小時可至杭州。同時，湖州市2020年人均可支配收入約5.2萬元，是三明市的1.71倍。以上兩個背景，使得湖州市更明顯地面臨患者外流的壓力。

“相對而言，很多老百姓對醫(yī)療服務(wù)有更高、更多層次的需求，毗鄰大城市的區(qū)位特點要求我們要引進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、強(qiáng)化本地醫(yī)院能力去滿足老百姓的需求，讓一些重大疾病盡量在市內(nèi)解決，緩解到大城市看病難的問題。”馬建根對經(jīng)濟(jì)觀察報表示。

在這個意義上，湖州市的實踐或許是給江浙滬地區(qū)的地級市提供了一個樣本，即如何在一個被虹吸的地區(qū)留住患者。

縣醫(yī)院與省級醫(yī)院“結(jié)對子”，將原外轉(zhuǎn)最多病種手術(shù)量提升4倍

2019年3月，寧建文來到安吉縣，任安吉縣人民醫(yī)院院長。他本是浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院的急診科醫(yī)生，在湖州市衛(wèi)健委掛職了一年后，恰逢浙一與安吉縣人民醫(yī)院簽署五年合作協(xié)議，他被下派到安吉，不過編制和工資還是由浙一負(fù)責(zé)。

“我們省級醫(yī)院與安吉縣人民醫(yī)院的合作，并不是虹吸，是授人以漁，而非我們從這里撈幾條魚走。”寧建文拿出了2020年安吉縣人民醫(yī)院外轉(zhuǎn)到浙一的病例統(tǒng)計表，顯示全年轉(zhuǎn)往浙一病例數(shù)在200人左右，病種主要為多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷、克羅恩病等疑難重癥。

對于哪些病人需要轉(zhuǎn)診，安吉縣人民醫(yī)院建立了篩選機(jī)制。寧建文介紹，一是建立了不輕易外轉(zhuǎn)疾病表，里面包括有100多種疾病。同時，通過多學(xué)科會診和遠(yuǎn)程視頻會診與浙一確認(rèn)是否具備轉(zhuǎn)診條件。比如一個克羅恩病大出血患者，安吉常規(guī)治療后缺乏進(jìn)一步診療能力（小腸鏡檢查），首先通過遠(yuǎn)程視頻會診系統(tǒng)把患者資料傳給浙一消化內(nèi)科專家，通過會診后認(rèn)為符合轉(zhuǎn)診條件，浙一消化科會準(zhǔn)備好病床，便于患者無縫轉(zhuǎn)診治療。

外轉(zhuǎn)到浙一的患者在術(shù)后病情穩(wěn)定后，還會再回到安吉縣人民醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。“因為浙一現(xiàn)在要求平均住院日4.9天，還有很多患者在等著入院治療，及時的雙向轉(zhuǎn)診是解決省級醫(yī)院病床緊張的一把金鑰匙。”

寧建文還強(qiáng)調(diào)，面對醫(yī)共體下屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，安吉縣人民醫(yī)院也不會虹吸他們的病人。

從考核機(jī)制上，“浙江省要求醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的門診增幅不能超過10%，現(xiàn)在反而是下面的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增長幅度更高，有的院區(qū)門診量能到20%以上的增長。對縣級醫(yī)院的考核也并非根據(jù)門診量，而是考核技術(shù)能力，如CMI指數(shù)（指基于疾病和手術(shù)操作、反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體技術(shù)難度的綜合評價指標(biāo)）考核。”

在管理體制上，縣鄉(xiāng)醫(yī)共體建立后，縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行“一家人、一盤棋、一本賬”的管理模式，即人員招聘晉升、財務(wù)結(jié)算、藥物器械采購等都進(jìn)行統(tǒng)一管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收支由縣級醫(yī)院統(tǒng)一結(jié)算。

“此前，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為主，現(xiàn)在通過醫(yī)共體幫扶，恢復(fù)了一些醫(yī)療功能，但醫(yī)療功能目前主要是依賴于縣醫(yī)院的幫扶專家，我們一年有將近2000多人次的專家下沉。”寧建文介紹。

在醫(yī)保基金上，實行醫(yī)共體內(nèi)層層總額包干，即根據(jù)安吉縣每家醫(yī)共體轄區(qū)內(nèi)居民人數(shù)，按比例分配醫(yī)保資金總額，每家醫(yī)共體內(nèi)部再以同樣的方式分配給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，“超支自付、結(jié)余留用”，各級機(jī)構(gòu)為了使自己的醫(yī)保資金不流失，會主動提高醫(yī)療水平和服務(wù)能力、把患者留在本地治療。

要解決縣域患者外流問題，強(qiáng)化縣級醫(yī)院本身的專科能力是關(guān)鍵。合作三年以來，安吉縣人民醫(yī)院的專科能力得到了提升。

以胸外科為例，作為曾經(jīng)外轉(zhuǎn)最多的疾病病種，浙一胸外科專家重點幫扶安吉縣人民醫(yī)院的胸外科學(xué)組的能力提升，年手術(shù)數(shù)量從最初的不足50臺提升到2020年的268臺，手術(shù)的難度級別也有了質(zhì)的提升，獨立的胸外科病房也建立起來了。

在心內(nèi)科，此前無法進(jìn)行介入手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)有兩個醫(yī)療組8名醫(yī)生可以上臺進(jìn)行介入手術(shù)了。浙一專家每周會有兩天到安吉縣人民醫(yī)院，幫助解決疑難手術(shù)，討論疑難病史病例。“很多操作必須上臺手把手教，比如說心臟介入手術(shù)（尤其是急診PCI）介入，一開始我們醫(yī)生做專家的助手，慢慢地開始親手操作，但是專家要站在身后，萬一做不下去了，專家接臺協(xié)助。最后達(dá)到讓我們醫(yī)生自己獨立完成的效果。我們合作的目標(biāo)，就是建立一支帶不走的‘浙一專家隊伍’”。

除了胸外科、心內(nèi)科外，安吉縣人民醫(yī)院還強(qiáng)化了甲乳腺科、急診科和胃腸肝膽外科等科室。這些專科強(qiáng)化并不是盲目的、隨機(jī)的，而是建立在大數(shù)據(jù)上的精準(zhǔn)選擇。寧建文介紹，安吉縣的醫(yī)保大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，可以清晰地分析流出縣外的病患人數(shù)、病種類型等，基于此，安吉縣醫(yī)院有的放矢地強(qiáng)化了相應(yīng)科室。

那么，從省級醫(yī)院角度，是什么樣的機(jī)制讓省級專家愿意下沉到縣級醫(yī)院？其實，背后是人事制度及配套資金的支持。

寧建文表示，從全省層面，浙江省每年對下沉幫扶下級醫(yī)院的機(jī)構(gòu)和個人進(jìn)行考核，考核優(yōu)秀者會有一定的獎勵，同時將下沉幫扶任務(wù)納入晉升評定機(jī)制，如部分省級醫(yī)院醫(yī)生在職稱晉升前必須完成下鄉(xiāng)任務(wù)。受幫扶的縣級政府層面，也會從公共預(yù)算中拿出部分管理費或?qū)ｍ椈饋碇С趾献饔媱潯?/p>

經(jīng)過兩年多的縣域醫(yī)共體建設(shè)，安吉縣人民醫(yī)院牽頭的醫(yī)共體2020年醫(yī)保基金結(jié)余4500多萬。2021年1-6月，疑難病占比（ＲＷ≥２）在全省72家同級醫(yī)院中的排名第一，病例組合指數(shù)（CMI）也從此前全省同級醫(yī)院的５0多名上升到第2名，服務(wù)性收入在總收入的占比達(dá)到35%左右，醫(yī)務(wù)人員的收入支出占醫(yī)院總支出的4６.７%。

能拔魚刺的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院耳鼻喉專科

每周三上午，湖州市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科主任徐玨會從市區(qū)驅(qū)車十多公里來到八里店鎮(zhèn)衛(wèi)生院耳鼻喉科門診，與該門診專科醫(yī)生倪志斌一起會診病人。在這里，每天有20多位病人前來就醫(yī)，門診量是湖州市級醫(yī)院同科室的1/10-1/20，主要解決魚刺等異物、鼻出血及外傷的初步診治，以及常見病多發(fā)病的處理。

八里店鎮(zhèn)衛(wèi)生院耳喉鼻專科設(shè)立于2019年3月，是徐玨所在的第一人民醫(yī)院耳鼻喉科幫扶下建立起來的，用了一年時間培訓(xùn)了倪志斌醫(yī)生及一名專科護(hù)士，同時還指導(dǎo)八里店鎮(zhèn)衛(wèi)生院添置了耳鏡、喉鏡、聽力測試儀等30多萬的專科設(shè)備。

徐玨表示，現(xiàn)在八里店耳鼻喉科的運(yùn)行已經(jīng)基本達(dá)到了預(yù)期。

倪志斌已經(jīng)能夠獨立解決門診常見病、多發(fā)病。比如所在區(qū)域最常見的卡魚刺患者，此前由于缺乏專科訓(xùn)練和設(shè)備，無法開展救治，需要送到市醫(yī)院，現(xiàn)在倪志斌已能獨立解決90%以上的魚刺問題，甚至附近其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)的這類患者也會前來就醫(yī)。“我們這里吃魚的人很多，第一醫(yī)院每晚急診拔魚刺的特別多，醫(yī)生都忙不過來。把他培養(yǎng)起來后，現(xiàn)在口咽部、喉咽部的魚刺他基本都能處理了，也減輕了我們門診的壓力。”徐玨說。

對惡性、急性疾病，徐玨對倪志斌的要求是做到不遺漏，這需要有較強(qiáng)的專科診斷能力。比如急性喉炎，是耳鼻喉科的急癥之一，不及時干預(yù)就可能有生命危險。病人的特點一般是喉嚨痛，全科醫(yī)生可能將它視作扁桃體發(fā)炎，但專科醫(yī)生借助專業(yè)器械很快就能準(zhǔn)確鑒別，能夠及時轉(zhuǎn)診至市級醫(yī)院。

對于倪志斌目前解決不了的慢性疾病，徐玨會在每周三會診時給予指導(dǎo)。“我們對小倪的要求是做好門診，而對幫扶的吳興區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科則是幫助他們把病房建起來。”徐玨認(rèn)為，每級醫(yī)生應(yīng)該做好各自范圍內(nèi)的事情，不是要求所有醫(yī)生都達(dá)到一樣的水平。

除了耳鼻喉科外，八里店鎮(zhèn)衛(wèi)生院還建立了康復(fù)科。目前該科室有兩名康復(fù)治療師，第一人民醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)生王飛也會每周在此坐診三天。配備有神經(jīng)肌肉電刺激、中藥熏蒸儀、下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器，電動起立床等100多萬相關(guān)設(shè)備。康復(fù)科治療師費瑩瑩介紹，康復(fù)科可以開展運(yùn)動療法、作業(yè)療法、物理因子治療等項目，設(shè)立了康復(fù)病房，解決腦卒中、頸椎腰腿痛等患者的康復(fù)需求。目前每天門診量有10多人。八里店鎮(zhèn)衛(wèi)生院康復(fù)科也會接收第一人民醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病人，下轉(zhuǎn)病人中一年大概能接收10多人。

“通過近三年的傳幫帶，我們整個康復(fù)治療技術(shù)已經(jīng)達(dá)到了跟三甲醫(yī)院同質(zhì)化的治療服務(wù)水平。”八里店鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長葉青說。

除了強(qiáng)化小專科能力外，通過雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，八里店鎮(zhèn)衛(wèi)生院還能幫助患者更快捷地預(yù)約專家號和住院床位。葉青介紹，八里店鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以預(yù)約到第一醫(yī)院兩周內(nèi)的專家號，比自行掛號增加一周時間，第一醫(yī)院也專門為下級醫(yī)院留出了幾張床位，方便快速轉(zhuǎn)診住院。

八里店鎮(zhèn)衛(wèi)生院與湖州市第一人民醫(yī)院的上述合作，源于湖州市城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。由湖州市第一人民醫(yī)院牽頭的醫(yī)療保健集團(tuán)是湖州市兩大城市醫(yī)聯(lián)體之一，在該集團(tuán)下有吳興區(qū)人民醫(yī)院和八里店等6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

“第一人民醫(yī)院的院長是醫(yī)聯(lián)體唯一的法人，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理和考核，公共衛(wèi)生、后勤服務(wù)等由第一醫(yī)院統(tǒng)一管理，比如我們醫(yī)院花錢購買公共衛(wèi)生服務(wù)時，錢是撥到第一醫(yī)院賬戶上，他們經(jīng)過考核后再給我們撥款。但人員任命及編制、財政撥款還是保留原有的，比如爭取財政保障還是跟吳興區(qū)衛(wèi)生健康局協(xié)調(diào)。”葉青介紹，通過醫(yī)聯(lián)體，八里店鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在區(qū)域的基層就診率從2018年的65%上升到 2021年的85%。同時，政府的財政撥款也從2018年的1700多萬提高到 2020年的2000多萬，讓八里店鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展更有底氣。

從市級醫(yī)院的角度，幫扶基層衛(wèi)生院也有其內(nèi)生的動力。“前有狼后有虎，市級醫(yī)院是夾心餅干。前面有上海、杭州的大醫(yī)院，下面的縣級醫(yī)院在不斷提升專科能力，現(xiàn)在省級醫(yī)院已經(jīng)下到縣級醫(yī)院幫扶了。”一位湖州市級醫(yī)院工作人員對經(jīng)濟(jì)觀察報表示。這位工作人員認(rèn)為，正是這樣的背景下，市級醫(yī)院對建立城市醫(yī)聯(lián)體具有持續(xù)的積極性，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，市級醫(yī)院向下級醫(yī)院輸血的同時，也能夠讓下級醫(yī)院將疑難病例導(dǎo)入市級醫(yī)院，從而讓更多患者留在市內(nèi)就醫(yī)。

八里店鎮(zhèn)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診率的提升，醫(yī)保報銷政策的加持也不可忽視。據(jù)馬建根介紹，在醫(yī)保報銷比例上，湖州市建立了向基層傾斜的機(jī)制，村級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、市縣依次遞減，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)報銷比例大概在90%，市縣級醫(yī)院80%，更好地引導(dǎo)老百姓小病、常見病、多發(fā)病在基層就診。