經(jīng)濟(jì)觀察報 記者 瞿依賢 11月30日，湖南瀏陽的彭大爺突發(fā)腦出血，被緊急送到瀏陽市集里醫(yī)院，做了開顱手術(shù)，清除血腫。

彭大爺今年60多歲，手術(shù)前接近昏迷狀態(tài)，肢體有偏癱。集里醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師黃璞嘉是彭大爺?shù)闹鞯夺t(yī)生，他說血腫清除比較徹底，彭大爺現(xiàn)在已經(jīng)清醒了一些。

瀏陽市集里醫(yī)院是一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2018年獲評二級醫(yī)院之前一直是一級醫(yī)院。一般來說，一級醫(yī)院以一級手術(shù)為主、二級手術(shù)為輔，黃璞嘉主刀的開顱手術(shù)是三類手術(shù)，集里醫(yī)院不僅有能力開展三類手術(shù)，還能開展四類手術(shù)如腦血管介入等手術(shù)。

瀏陽市全市有35家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，像集里醫(yī)院這樣的“超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”不只一家。瀏陽市衛(wèi)健局體改科科長王科明告訴記者，2019年，瀏陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入是28億元，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入是12億元，占比接近43%。從單體來看，集里醫(yī)院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中排第一，2019年收入3.68億元；年收入在5000萬元以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有10家，地方最偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，去年年收入也接近500萬元。

記者在采訪中了解到，本市人口在瀏陽市內(nèi)的就診率已達(dá)到96%，這跟“超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”把患者留在基層就醫(yī)有關(guān)。這些現(xiàn)象的背后，折射出的是瀏陽市的醫(yī)改經(jīng)驗——在人才引進(jìn)、設(shè)備購買許可、藥品使用制度、服務(wù)權(quán)限、薪酬激勵等方面從政策上松綁、放權(quán)。

人才

集里醫(yī)院地處湘贛交界處，自2005年開始，陳小玲擔(dān)任這家醫(yī)院的院長。

她回憶，醫(yī)院在1995年引入神經(jīng)內(nèi)科，1996年引入眼科，但很長一段時間，專科科室還“不成氣候”，如神經(jīng)內(nèi)科住院病人日均只有30人左右，醫(yī)院一年業(yè)務(wù)收入只有1400多萬元。“缺醫(yī)生—沒病人—更缺醫(yī)生—更吸引不來病人”的循環(huán)成了醫(yī)院發(fā)展最大的困難，陳小玲和醫(yī)院其他領(lǐng)導(dǎo)決定，要發(fā)展先要引入人才，“新一屆班子上任以后，首先就是不惜代價引進(jìn)人才，沒有人才肯定不行。”

神經(jīng)內(nèi)科專家、副主任醫(yī)師齊浩波是瀏陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引入外地人才的第一例，那是2005年。

齊浩波原來是河北省第四人民醫(yī)院的醫(yī)生，集里醫(yī)院當(dāng)時給他的待遇是10萬元年薪，還有一套168平方米的房子，并且一同安排齊浩波妻子的工作。

跟10萬元年收入形成對比的是，當(dāng)時集里醫(yī)院職工年平均收入在2萬-3萬元；瀏陽市衛(wèi)健局統(tǒng)計了很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的收入，王科明記得，有一家的年收入在29000元，“有個別的達(dá)到了5萬多，那都是好的”。

到了集里醫(yī)院以后，齊浩波很快成了神經(jīng)內(nèi)科的學(xué)科帶頭人。

用高薪吸引人才是“輸血”，培養(yǎng)人才則是“造血”。黃璞嘉就是瀏陽鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院積極培養(yǎng)人才的例子。

今年39歲的黃璞嘉是長沙人，畢業(yè)于湘雅醫(yī)學(xué)院，2006年來到集里醫(yī)院。十幾年的工作經(jīng)歷中，他先后三次去湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科、北京中日友好醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)修，每次“深造”的時間從三個月到一年不等。“我來的時候，醫(yī)院沒有神經(jīng)外科的醫(yī)生，但神經(jīng)內(nèi)科病人比較多，很多病人除了藥物治療，還需要手術(shù)治療，特別是腦出血、動脈瘤這一類腦血管病人比較多。如果我們醫(yī)院沒有這方面技術(shù)支持的話，病人可能得不到最及時、有效的治療。”黃璞嘉想把手術(shù)治療的技術(shù)學(xué)到手，多次申請進(jìn)修，集里醫(yī)院也非常支持。

集里醫(yī)院的第一例開顱手術(shù)是湘雅醫(yī)院的專家來指導(dǎo)做的，后來集里醫(yī)院神經(jīng)外科慢慢成熟，獨(dú)立做開顱手術(shù)。黃璞嘉現(xiàn)在是集里醫(yī)院開顱手術(shù)的主刀醫(yī)生，也是神經(jīng)外科的學(xué)科帶頭人，今年已經(jīng)做了100多例開顱手術(shù)。

現(xiàn)在，黃璞嘉負(fù)責(zé)的病人大部分都在重癥監(jiān)護(hù)室，集里醫(yī)院目前是湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中唯一一個設(shè)立重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)院，國家衛(wèi)健委今年3月發(fā)布“全國防治卒中中心綜合300強(qiáng)”，集里醫(yī)院排名第一。

改革

集里醫(yī)院原本是鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院，主要承擔(dān)瀏陽市集里轄區(qū)的基本公衛(wèi)和基本醫(yī)療服務(wù)。因為地處瀏陽市近郊，上有市級醫(yī)院，下有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為了尋求發(fā)展空間，集里醫(yī)院在1995年確立“以專科為特色”的道路，先后成立了神經(jīng)內(nèi)科（當(dāng)?shù)厮追Q“中風(fēng)專科”）、眼科、疼痛科和微創(chuàng)外科四個特色專科。

2011年6月，瀏陽市開始實行醫(yī)改。按照醫(yī)改要求，為規(guī)范醫(yī)院管理，使醫(yī)院得到更好發(fā)展，集里醫(yī)院一分為二：一塊為瀏陽市集里醫(yī)院，承擔(dān)專科和綜合服務(wù)功能；另外單獨(dú)設(shè)立集里街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，承擔(dān)轄區(qū)基本公衛(wèi)和基本醫(yī)療服務(wù)功能。

“兩塊牌子、一套人馬，人員互補(bǔ)、資源共享。”陳小玲說。

王科明所在的瀏陽市衛(wèi)健局體改科，還有兩塊牌子——瀏陽市醫(yī)改辦和衛(wèi)生績效考核管理中心，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財務(wù)核算、全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效考核、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的“三醫(yī)聯(lián)動”等，都由這個科室負(fù)責(zé)。

王科明回憶，2011年以前，瀏陽的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要配置大型醫(yī)用設(shè)備，要向代管的長沙市和湖南省打報告，“要發(fā)許可證，沒有許可證招不了標(biāo)”。后來瀏陽市在政策上“松綁”，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的特色和發(fā)展水平審批。

也是在這個政策下，只有一臺CT的集里醫(yī)院，又購買了磁共振、血管造影機(jī)（DSA）。黃璞嘉說，做血管介入手術(shù)都需要用到DSA，新設(shè)備的購置為疾病的診斷、治療都提供了很大的幫助。

此外，瀏陽市還放寬了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的手術(shù)范圍，像發(fā)展中風(fēng)專科的集里醫(yī)院，經(jīng)過備案后可以做三類手術(shù)、四類手術(shù)。

人才有了、設(shè)備有了、手術(shù)能做了，接下去的一個問題是，如何用薪酬激勵留住人才。2011年，瀏陽市全面推行公立醫(yī)院薪酬改革，允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，合理核定薪酬總量，建立了以崗位工資為主體、以年薪制和協(xié)議工資為補(bǔ)充的自主分配辦法，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)把收支結(jié)余部分的一定比例用于增發(fā)獎勵性績效工資。2011年這個比例為50%，2016年提高到60%。

績效分配激勵機(jī)制下，醫(yī)務(wù)人員收入逐步增長。王科明介紹，目前瀏陽市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中，臨床一線、有突出貢獻(xiàn)的醫(yī)護(hù)人員，年收入比院長高。醫(yī)生的平均年收入在十五六萬元，學(xué)科帶頭人、科主任年收入超過三十萬元。醫(yī)務(wù)人員中，收入水平最高的不在市級醫(yī)院，而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，“跟浙江、江蘇那些沿海地區(qū)沒法比，但是在我們這個山區(qū)，醫(yī)生應(yīng)該不會走了”。

瀏陽市的做法還在于，一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院今年業(yè)務(wù)收入多、成本控制好，收支結(jié)余的60%可以拿出來發(fā)獎勵性績效，獎勵績效不算今年的工資總額，但算下一年核定標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，用王科明的話說，“這樣充分調(diào)動了醫(yī)生的積極性，多勞多得”。

由此，瀏陽市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)了“逆虹吸效應(yīng)”，“逆吸”大城市、大醫(yī)院的醫(yī)生。比如集里醫(yī)院，2005年到2020年引進(jìn)了成熟人才66人。

“超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”

在瀏陽，像集里醫(yī)院這樣的“超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”不只一家。比如瀏陽市大瑤鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開設(shè)有內(nèi)科、兒科、急診科、外科等12個科室，專科特色有血液凈化室、骨科疼痛科。這家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的年血透人次達(dá)到7000余人次，骨科疼痛科每年收治患者3000余人次。

再如瀏陽市社港鎮(zhèn)衛(wèi)生院（也是瀏陽市骨傷科醫(yī)院），年門診量超37萬人次，90%的患者來自瀏陽市以外地區(qū)，2019年的業(yè)務(wù)收入為3.2億元。

超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院群的出現(xiàn)跟瀏陽市發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的做法有關(guān)。

針對市域內(nèi)疾病譜、外轉(zhuǎn)病種排序、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡的實際情況，瀏陽市建設(shè)靈活多樣的醫(yī)聯(lián)體模式，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者就診“雙下沉”。

截至目前，瀏陽市共建成緊密型醫(yī)聯(lián)體29個，其中托管型4個、服務(wù)共享型25個；建成松散型醫(yī)聯(lián)體27個，其中科室共建21個、專科聯(lián)盟4個、遠(yuǎn)程醫(yī)療2個。市級公立醫(yī)院先后下派基層正副院長20人、科主任等骨干力量30人。2019年雙向轉(zhuǎn)診“上轉(zhuǎn)下”明顯增加，基層門急診人次增長9%，手術(shù)臺次增長14.8%。

“我們醫(yī)聯(lián)體的利益共享機(jī)制是比較健全的，我們鼓勵競爭、鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的單位‘自由戀愛’。”王科明說，每年根據(jù)結(jié)果指標(biāo)考核醫(yī)聯(lián)體，沒有達(dá)到目標(biāo)的換牽頭單位，“我們?yōu)g陽的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力強(qiáng)，患者資源和信息都掌握在基層，首診率比較高，要是牽頭單位不認(rèn)真、不真心幫扶，那明年就換牽頭單位”。

2008年，龍伏鎮(zhèn)衛(wèi)生院與集里醫(yī)院結(jié)成醫(yī)聯(lián)體。陳小玲回憶，當(dāng)時的龍伏鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每天的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入才三四百元，“幾乎停擺”。開始的5年，集里醫(yī)院派出十幾位業(yè)務(wù)骨干常駐龍伏鎮(zhèn)衛(wèi)生院。之后留下院長，再后來是副院長，每月派專家去查房、培訓(xùn)，培養(yǎng)龍伏鎮(zhèn)衛(wèi)生院自己的團(tuán)隊。

到2019年，龍伏鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入達(dá)到1600多萬元，形成了有自己特色的慢性病專科。

王科明說，瀏陽市下一步還有很多針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作：服務(wù)范圍和項目要增加，外婦科手術(shù)能力要增強(qiáng)，收治病種要增加，比如口腔、耳鼻喉疾病，醫(yī)生、設(shè)備、藥品都要做相應(yīng)的調(diào)整；還有一部分衛(wèi)生院無法開展手術(shù)，明年通過醫(yī)聯(lián)體的幫助，所有衛(wèi)生院都要開展手術(shù)；通過醫(yī)防融合的措施，降低高血壓、糖尿病的住院率，提高門診的首診率。