21世紀經濟報道 見習記者程維妙 北京報道

監(jiān)管對短期健康險偽創(chuàng)新的糾偏持續(xù)進行中。21世紀經濟報道記者從業(yè)內獲悉，日前，國家金融監(jiān)管總局財險司給各地金融監(jiān)管局和各財產險公司下發(fā)通知，要求開展短期健康險業(yè)務自查工作，限期財險公司在8月底前完成內部自查自糾工作，并報送相關情況。

根據通知，監(jiān)管部門在開展現場檢查及數據延伸排查過程中，發(fā)現一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”合作過程中，通過團體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質成為有關機構給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

“團體補充醫(yī)療保險”是“藥轉保”的新變種，后者在過去兩年都曾被摸查過。在該形態(tài)中，保險公司淪為“賣藥”的通道，雖能讓部分患者受益、幫助一些醫(yī)藥企業(yè)增加銷售、讓保險公司更快地做大規(guī)模，看似“一箭三雕”，但代價和對保險專業(yè)的損害更大，代價包括賠付率畸低或畸高、險企放棄定價權、風險管理缺位等。

除了“藥轉保”，近年短期健康險發(fā)展過程中還出現過“首月0元”“魔方業(yè)務”等銷售套路，制造出繁榮假象，也遭監(jiān)管祭出多板斧整頓。

“藥轉保”連續(xù)三年遭排查

以惠民保、百萬醫(yī)療險為代表的互聯網短期健康險，近年在我國多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮越來越重要的作用，成為基本醫(yī)保的補充力量。與此同時，產品從支付端向服務端延伸，“醫(yī)+藥+險”的閉環(huán)模式漸成險企創(chuàng)新的主流方向。但在保險與醫(yī)藥產業(yè)鏈加速融合的過程中，部分產品服務出現偽創(chuàng)新，脫離保險精算法則，進而埋下風控漏洞。

根據監(jiān)管部門最新下發(fā)的通知，近期在開展現場檢查及數據延伸排查過程中，發(fā)現一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質成為有關機構給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

一些財險公司甚至通過調整等待期設置、人為調整理賠發(fā)生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。

對此，監(jiān)管部門要求各財險公司自查自家的短期健康險業(yè)務，重點是公司與擁有互聯網醫(yī)院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業(yè)務集群合作開展的相關業(yè)務。

排查內容包括三方面：是否存在承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理；是否存在業(yè)務全流程被動受制，保險公司無法控制風險；是否存在通過人為調整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

業(yè)內人士表示，本次要求自查的“團體補充醫(yī)療保險”，其實是“藥轉保”的新變種。這也是“藥轉保”連續(xù)三年被排查。值得一提的是，從本次及過往排查看，點名的違規(guī)主體主要是財險公司，對其原因，業(yè)內人士認為，部分財險公司短期健康險業(yè)務規(guī)模相對偏小，容易受到偶然因素的沖擊，且財險公司短期健康險業(yè)務與其他業(yè)務之間的協同效應也不如人身險公司。

遏制虛假繁榮

根據公開信息，“藥轉保”業(yè)務的大體路徑為：財險公司通過與相關機構合作，使用短期健康險產品承擔已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出。

更通俗地說，例如某患者需要用藥時，可先買相關保險，再通過保險理賠“拿藥”，或通過保險以“打折”價格買到藥。媒體曾曝光這種套路：某財險公司推出“藥品保”“慢病保”產品，以“3折購藥”為噱頭吸引客戶投保，最低僅需花費幾十元或幾百元即可投保，在投保及購藥過程中也無需提供病歷，0免賠額，且沒有等待期。

這種業(yè)務看似“一箭三雕”，能讓部分患者受益、幫助一些醫(yī)藥企業(yè)增加銷售、讓保險公司更快地做大規(guī)模，但這種偽創(chuàng)新卻是以賠付率異常、損害保險專業(yè)等為代價，破壞產品的可持續(xù)性。以賠付率為例，在經歷摸查后，去年行業(yè)統計的63家財險公司中，仍有公司綜合賠付率畸低和畸高，綜合賠付率最低為-1804.22%，最高達3639.67%。更早前，已有公司因償付能力嚴重不足停止新單業(yè)務。

監(jiān)管部門曾定性“藥轉保”業(yè)務，稱該模式異化了保險業(yè)務，使保險或然事件成為必然事件。而且保險公司風險管控缺失、不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現保險經營管理風險的基本功能作用。首都經貿大學農村保險研究所副所長李文中進一步表示，這種模式脫離了保險產品為客戶提供風險保障的基本屬性，影響民眾對保險的正確認知，不利于行業(yè)的健康發(fā)展。

“藥轉險”并非保險公司片面追求規(guī)模的唯一工具，此前，市場還曾出現過“首月0元”“魔方業(yè)務”等套路，均遭監(jiān)管喊停。

去通道化、規(guī)范機構經營，是近年強監(jiān)管的底色。本次通知還提出，各財險公司要切實做到自查不走過場、不漏環(huán)節(jié)、不留死角。同時要做好發(fā)現問題的整改工作，應立即停止經營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務，進一步完善內控制度，并對相關責任人員追責處理。

“對于自查工作不到位、隱瞞問題不報的財險公司，后續(xù)一經發(fā)現，監(jiān)管部門將依法從嚴從重處罰。”通知稱。在時間安排上，各財產保險公司應在2024年8月31日之前完成內部自查自糾工作，并將自查報告報送監(jiān)管，金融監(jiān)管局在匯總有關自查情況后，應于2024年9月6日前通過內網報送財險司。