經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 張英 曾經(jīng)給中國(guó)人帶來(lái)“東亞病夫”標(biāo)簽的結(jié)核病，很可能在未來(lái)十年被終結(jié)。“大干一場(chǎng)的時(shí)間到了，未來(lái)十年是治療結(jié)核病最好的十年……隨著新藥的上市，大家一起努力把結(jié)核病控制掉。”復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏今年6月底在中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)結(jié)核病學(xué)術(shù)大會(huì)上的壓軸發(fā)言，將會(huì)場(chǎng)氣氛推到高點(diǎn)。

在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，由于沒(méi)有新藥上市，或者新藥上市后面臨入院難，結(jié)核病醫(yī)生手中的武器總是老幾樣，結(jié)核病治療往往與“乏善可陳”這個(gè)標(biāo)簽掛鉤。

結(jié)核病是一種與“貧窮”密切相關(guān)的疾病，越是營(yíng)養(yǎng)水平低下的人群越容易感染結(jié)核。中國(guó)古代一度有“十病九癆”之說(shuō)，結(jié)核病曾頻繁出現(xiàn)在文人的筆下，魯迅筆下需要“人血饅頭”的華小栓就是典型的結(jié)核病患者。

由于人口眾多，中國(guó)屬于結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，發(fā)病數(shù)在全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家里排在第3位，僅次于印度和印度尼西亞。中國(guó)西部地區(qū)的新疆（155/10萬(wàn)）、貴州（117/10萬(wàn)）、西藏（108/10萬(wàn)）等屬于發(fā)病率較高的省份。

在1949年之前，中國(guó)城市結(jié)核病患病率高達(dá)3500/10萬(wàn)，結(jié)核病的死亡率是各類死因之首，人們“談癆色變”。到了2022年，全國(guó)結(jié)核病發(fā)病率已經(jīng)降至52/10萬(wàn)。

世界衛(wèi)生組織提出，全球到2035年結(jié)核病發(fā)病率要降到10/10萬(wàn)以下，實(shí)現(xiàn)全球終結(jié)結(jié)核流行的目標(biāo)。為了達(dá)成這一目標(biāo)，中國(guó)的疾控體系、結(jié)核病專科醫(yī)院、傳染病科研人員都在各自領(lǐng)域?qū)ふ倚路桨浮：Y查端的舌拭子研發(fā)，防控端的“無(wú)結(jié)核城市”，治療端的耐藥后新方案……這些創(chuàng)新探索將有助于讓結(jié)核病這一“窮病”消失于歷史塵煙。

以新技術(shù)做主動(dòng)篩查

在全國(guó)結(jié)核病學(xué)術(shù)大會(huì)期間，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院副院長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)前主任委員李亮說(shuō)，中國(guó)當(dāng)前的結(jié)核病發(fā)病率是52/10萬(wàn)，現(xiàn)在每年發(fā)病率只能下降3%，如果按此速度，實(shí)現(xiàn)10/10萬(wàn)的目標(biāo)，還需要60年。

他認(rèn)為，要達(dá)成目標(biāo)需要兩個(gè)大的改變：一是策略創(chuàng)新，二是技術(shù)創(chuàng)新，缺一不可。

策略創(chuàng)新，指的就是把被動(dòng)篩查變成主動(dòng)篩查，同時(shí)對(duì)傳染源進(jìn)行隔離治療。技術(shù)創(chuàng)新方面則包括診斷技術(shù)、治療藥物和方案、疫苗，這三類技術(shù)都需要有大的進(jìn)步。

很長(zhǎng)一段時(shí)間以來(lái)，結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)依賴于被動(dòng)策略，即有癥狀的病人到醫(yī)院檢查時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)。但有一半的結(jié)核病人沒(méi)有癥狀，不會(huì)到醫(yī)院就診，卻具有傳染性。

“什么是主動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略？比方說(shuō)我們新冠肺炎疫情期間對(duì)所有人進(jìn)行篩查，但這種普篩方式消耗大量的人力、物力、財(cái)力，是不可行的。只能對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行主動(dòng)排查。”李亮表示，重點(diǎn)人群包括65歲以上的老年人，艾滋病人、做過(guò)大手術(shù)的病人、糖尿病人等免疫低下人群，針對(duì)他們應(yīng)用相關(guān)診斷技術(shù)，以識(shí)別早期無(wú)癥狀和未就診的病例，有助于提高檢出率，使患者可以盡早診斷和治療，從而減少疾病傳播和預(yù)防繼發(fā)感染。

以往，也曾有部分省份推行主動(dòng)篩查策略，篩查工具是X光。但X光不是確診結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)，X光片篩查出疑似病例后，還需要患者前往定點(diǎn)醫(yī)院拍CT、留痰確診，但很多患者因路途不便或出于經(jīng)濟(jì)成本考慮不會(huì)再就診。

李亮認(rèn)為，要更好地推行主動(dòng)篩查，需要診斷技術(shù)的革新。近兩年來(lái)，北京胸科醫(yī)院正在帶頭研發(fā)舌拭子，這是一種類似新冠核酸檢測(cè)的檢測(cè)方式。

主導(dǎo)這項(xiàng)研發(fā)的北京胸科醫(yī)院細(xì)菌免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室主任逄宇介紹，舌拭子可以解決兩個(gè)需求。一是很多結(jié)核病患者無(wú)法咳痰，舌拭子只需要擦拭舌頭后端就能取到檢測(cè)樣本。二是通過(guò)舌拭子及早發(fā)現(xiàn)呼吸道含菌的患者，可以阻斷傳染源，適合用于發(fā)病率較高的西部地區(qū)。

他介紹，根據(jù)多中心臨床研究的數(shù)據(jù)，舌拭子的靈敏度大概在85%—90%，已經(jīng)可以與金標(biāo)準(zhǔn)痰標(biāo)本相媲美。目前相關(guān)產(chǎn)品正準(zhǔn)備向藥監(jiān)局提交注冊(cè)申請(qǐng)，如果順利，預(yù)計(jì)今年底就能獲批上市。

在舌拭子的性價(jià)比上，李亮預(yù)計(jì)，一個(gè)標(biāo)本的價(jià)格大概在5美元—10美元（人民幣36元—72元）左右，相比于現(xiàn)在痰標(biāo)本的500元，便宜很多。

無(wú)結(jié)核城市樣本

將結(jié)核病防控關(guān)口前移，除了研發(fā)新檢測(cè)技術(shù)外，部分地方也在探索新的防控策略。

2022年，中國(guó)疾控中心公布了創(chuàng)建無(wú)結(jié)核社區(qū)行動(dòng)方案。浙江省湖州市2023年7月率先在全國(guó)提出建設(shè)“無(wú)結(jié)核城市”的目標(biāo)，要求到2025年年底全市將結(jié)核病發(fā)病率降低至10/10萬(wàn)，即提前實(shí)現(xiàn)世衛(wèi)組織“終結(jié)結(jié)核流行”的目標(biāo)。

鄭平明是湖州“無(wú)結(jié)核城市”行動(dòng)的操盤手，他在2023年被任命為湖州市衛(wèi)健委副主任、疾病預(yù)防控制局局長(zhǎng)。

鄭平明至今還記得，2018年親戚家孩子到歐洲留學(xué)被要求提交半年內(nèi)未感染結(jié)核病的檢測(cè)報(bào)告，給他帶來(lái)很大的觸動(dòng)。他查詢后發(fā)現(xiàn)，中國(guó)作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，長(zhǎng)期被放在與印度、印度尼西亞、南非等國(guó)同列，而全球已經(jīng)有超50個(gè)國(guó)家實(shí)現(xiàn)了“終結(jié)結(jié)核病流行”的目標(biāo)。

鄭平明團(tuán)隊(duì)參考了大量不同國(guó)家終結(jié)結(jié)核病流行方案后發(fā)現(xiàn)，有一個(gè)重要的經(jīng)驗(yàn)在中國(guó)沒(méi)有很好地落地，即預(yù)防性治療。實(shí)際上，世衛(wèi)組織對(duì)各個(gè)國(guó)家每年的預(yù)防性治療都提出了預(yù)期目標(biāo)，但中國(guó)的完成比例較低。

預(yù)防性治療是指，患者沒(méi)有任何癥狀，但體內(nèi)的結(jié)核桿菌已經(jīng)在活躍期時(shí)（這種活躍性可以通過(guò)伽馬干擾素釋放實(shí)驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)），就可以確認(rèn)患者為潛伏感染者，可動(dòng)員其吃藥兩個(gè)月進(jìn)行預(yù)防性治療。

目前，湖州市已經(jīng)預(yù)防性治療了近7000人，計(jì)劃在三年時(shí)間內(nèi)治療3萬(wàn)人。

鄭平明也表示，并非所有潛伏感染患者都愿意進(jìn)行預(yù)防性治療，目前只有70%-80%的患者愿意配合吃藥。

除了對(duì)潛伏感染者進(jìn)行預(yù)防性治療外，湖州還推行對(duì)結(jié)核病人進(jìn)行隔離治療，每名患者隔離治療兩周。這在其他城市也是從未有過(guò)的。

為了讓潛伏感染者和患者能夠配合治療，湖州市在資金上給了很大的傾斜。除了治療全免費(fèi)外，針對(duì)隔離病人，還每天提供100元的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，另有每天250元—300元的生活補(bǔ)助。

“很多結(jié)核病人是從外地來(lái)的流動(dòng)人口，在我們這里打工，他們往往有很大的經(jīng)濟(jì)壓力，提供生活補(bǔ)助，可以提高他們的依從性，得了這個(gè)病就安心在醫(yī)院治療，不要忙著到外面打工。”鄭平明說(shuō)，盡管對(duì)結(jié)核病人的隔離治療不是強(qiáng)制性的，但通過(guò)耐心動(dòng)員，提高了住院隔離治療率。當(dāng)部分外來(lái)務(wù)工人員要求返回本籍治療康復(fù)時(shí)，湖州也能提供全程閉環(huán)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障工作。

湖州市防控結(jié)核病有三大資金來(lái)源。患者在醫(yī)院隔離治療期間的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)和生活補(bǔ)助，是由慈善總會(huì)和紅十字會(huì)提供，這些資金大部分由企業(yè)定向捐贈(zèng)。針對(duì)各類人群的篩查和免費(fèi)預(yù)防性治療主要來(lái)自縣鄉(xiāng)各級(jí)政府籌措的機(jī)動(dòng)資金。第三塊是中央劃撥的疾控資金，湖州將其有傾向性地用于結(jié)核病。

鄭平明介紹，三塊資金各占1/3。

近期不少地方政府前往湖州學(xué)習(xí)防控經(jīng)驗(yàn)。各地最關(guān)心的問(wèn)題除了資金來(lái)源，還有如何提升當(dāng)政主管的重視程度、各部門的配合度。

“如果結(jié)核病防治完全依靠疾控中心，是沒(méi)法在2035年完成目標(biāo)的。”鄭平明說(shuō)，在湖州，結(jié)核病防控任務(wù)是通過(guò)黨委政府的考核指標(biāo)全部下到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社，如教育部門（負(fù)責(zé)各級(jí)各類學(xué)校）、經(jīng)信部門（負(fù)責(zé)各類企業(yè)）、民政部門（負(fù)責(zé)養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu)）等，做到了全社會(huì)整個(gè)管理體系的升格；并通過(guò)健康促進(jìn)，不斷強(qiáng)化每個(gè)人都是自己健康第一責(zé)任人的理念。

站在黃金十年的關(guān)口

結(jié)核病之所以難終結(jié)，很大原因是診治手段上存在明顯的堵點(diǎn)。

目前，結(jié)核病領(lǐng)域只有一款誕生于1921年的疫苗，即卡介苗。主要用于預(yù)防兒童的重癥結(jié)核病，但卡介苗并不能充分保護(hù)青少年和成人，而這兩大人群占全球結(jié)核病傳播的近90%。

在診斷方面，金標(biāo)準(zhǔn)是痰涂片/培養(yǎng)檢查，但有一半以上的患者咳不出可供實(shí)驗(yàn)室診斷的痰。癥狀篩查則來(lái)自可疑患者的主訴，不足以識(shí)別真正的結(jié)核病可疑者。另一種篩查方法——胸部X線是結(jié)核病早期發(fā)現(xiàn)的重要工具，但對(duì)醫(yī)生的讀片能力要求較高且費(fèi)時(shí)。

在治療方面，結(jié)核病的治療療程漫長(zhǎng)。普通結(jié)核病患者治療療程為6-8個(gè)月，很多患者無(wú)法堅(jiān)持規(guī)律服藥。不規(guī)律服藥或停藥，可能使患者轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幗Y(jié)核病。相比于普通結(jié)核病90%的總體治愈率，耐藥結(jié)核的總體治愈率僅為55%，且治療費(fèi)用高達(dá)10萬(wàn)—20萬(wàn)元。近年來(lái)，貝達(dá)喹啉、德拉馬尼和普托馬尼等新藥被用于治療耐藥結(jié)核，但隨著結(jié)核菌的變化，針對(duì)這些新藥的耐藥性也開(kāi)始出現(xiàn)。

張文宏認(rèn)為，盡管目前所有的結(jié)核病防控和治療方案都不完備，但現(xiàn)在水平最佳的新藥組合方案基本已有了一個(gè)明確方向。在這場(chǎng)會(huì)議上，張文宏詳細(xì)回顧了結(jié)核病治療方案的演變歷程。近幾年，隨著貝達(dá)喹啉、德拉馬尼、普托馬尼等新藥的上市或申請(qǐng)上市，結(jié)核病醫(yī)生有了新的武器。這些新藥針對(duì)的是難治的耐藥結(jié)核患者，使這些患者的治愈率得到了提高。

“現(xiàn)在已有的藥物，到底哪個(gè)方案是最合適的？哪個(gè)方案復(fù)發(fā)率是最低的？不良反應(yīng)應(yīng)該怎么去解決的？新藥里面哪種藥物的療效最佳？哪一種方案最具有效益成本比的？這些我們今天都不知道。所以我相信未來(lái)十年將是結(jié)核病取得豐碩成果的十年。”張文宏說(shuō)。

李亮已經(jīng)在結(jié)核病領(lǐng)域工作了30多年，他發(fā)現(xiàn)，目前中國(guó)結(jié)核病專科醫(yī)院發(fā)展普遍困難也是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。由于醫(yī)生收入低，感染風(fēng)險(xiǎn)高，人才流失嚴(yán)重，后繼者也很缺乏。

李亮對(duì)治療結(jié)核病有著極大的熱忱，他樂(lè)于收集各種與結(jié)核病防控相關(guān)的資料，還在線上建了一座“結(jié)核病歷史博物館”。其中收集的一張1953年的防癆票的正中央，寫著“大家做好防癆，保證工人健康，完成祖國(guó)基本建設(shè)”。防癆票是一種形似郵票但不能作為郵資的貼片，是為宣傳結(jié)核病防治、為防治工作籌集經(jīng)費(fèi)的一種方式。防癆票在民國(guó)時(shí)期就已出現(xiàn)。

李亮認(rèn)為，當(dāng)前要實(shí)現(xiàn)2035年終結(jié)結(jié)核流行的目標(biāo)，政府應(yīng)該加大投入，包括在研發(fā)經(jīng)費(fèi)上的投入。他指出，在“十三五”之后就沒(méi)有對(duì)結(jié)核病的重大專項(xiàng)投入。

近期，業(yè)內(nèi)傳遞著一個(gè)消息——在2024年底，政府可能會(huì)以解決臨床實(shí)際問(wèn)題、以產(chǎn)品為導(dǎo)向，啟動(dòng)結(jié)核病防治重大項(xiàng)目。對(duì)此，李亮表示贊同，“在所有公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)里，傳染病是風(fēng)險(xiǎn)最高的，呼吸道傳染病又是傳染病中最重要的。其他傳染病，例如艾滋病，控制好行為就可以完全不得，但呼吸道傳染病你做不到，因?yàn)樗黔h(huán)境導(dǎo)致的傳播。”