劉勁 于艾琳/文 醫(yī)療是一個極具特殊性的服務行業(yè)。一方面，因為醫(yī)患之間存在顯著的信息不對稱，如果這一問題得不到合理解決，消費者不僅無法獲得滿意的服務，還可能面臨高昂的經(jīng)濟負擔。另一方面，由于醫(yī)療是剛需且關系到民生的重要領域，政府在供給方面通常會有深入且?guī)в姓紊实慕槿耄@從根本上改變了供需之間的市場平衡。

在此前的文章《如何破除醫(yī)療體系中的信息壁壘》中，我們已經(jīng)對醫(yī)療領域中的信息問題進行了詳盡的探討。本文旨在探討醫(yī)療領域的供需平衡問題以及政府政策對這一平衡的影響。

醫(yī)療服務需求高速增長

回望過去，中國的醫(yī)療健康市場發(fā)展迅猛。2000年至2022年，中國衛(wèi)生總費用從4587億元增長至8.5萬億元，復合年均增長率為13.5%。醫(yī)療市場增長的首要驅(qū)動因素是居民收入水平的提升。收入的穩(wěn)步提升促進了居民醫(yī)療保健支出意愿的增強，推動了健康消費的升級。同期，中國居民人均可支配收入由3721元增至36883元，復合年均增長率為15.8%。人均醫(yī)療保健費用支出由173元增至2120元，復合年均增長率為14.1%。

雖然我國的醫(yī)療保健消費增長較快，但與發(fā)達國家相比仍具有較大的上升空間。2022年，美國人均醫(yī)療保健消費為2798美元，約為同期中國的9倍。

醫(yī)療市場增長的另一個重要驅(qū)動因素是人口老齡化的加劇。2022年，我國65歲以上老齡人口達到1.9億人，占總人口的13.7%。預計到2035年，我國老齡人口將達到3.1億人，占總人口的比重將高達22.3%。

個體一旦步入老年階段，便進入疾病高發(fā)期，許多重大疾病隨著年齡的增長而逐漸顯現(xiàn)。以癌癥為例，根據(jù)國家癌癥中心的統(tǒng)計，30歲以下人群的癌癥發(fā)病率每10萬人低于50例，55歲至59歲人群的發(fā)病率飆升至約500例，80歲至84歲人群的發(fā)病率更是高達1462例。2022年，中國60歲以上老年人群癌癥發(fā)病279萬例，占整體癌癥發(fā)病的55.8%。

由于生理老化、慢性病高發(fā)、多重疾病共存和康復護理需求，日益龐大的老齡群體將催生巨大的醫(yī)療需求。參考日本的經(jīng)驗，在1990年至2010年期間，其老齡人口占比從12.4%升至23.6%，人均衛(wèi)生支出從21萬日元增至36萬日元，衛(wèi)生支出占GDP的比重從5.7%增至9.1%。目前，我國老齡化程度接近日本上世紀90年代水平，預計十多年后將接近日本2010年水平。

醫(yī)療資源供給明顯不足

醫(yī)療支出占GDP的比重決定了一個國家能夠支撐的醫(yī)療服務供給的總量。經(jīng)濟越發(fā)達的國家，往往醫(yī)療支出占GDP的比重也越高。我國的醫(yī)療支出基數(shù)較低，雖然近年來穩(wěn)步增長，但仍與發(fā)達國家存在較大差距。

根據(jù)世界銀行統(tǒng)計，我國醫(yī)療支出占GDP的比重從2000年的4.5%上升至2020年的5.6%。而2020年，美國該比重為18.8%，德國為12.8%，法國為12.2%，日本為11%，即使不與發(fā)達國家對標，世界平均也有10.9%，顯然我國的醫(yī)療供給比例偏低。

醫(yī)療硬件設施方面，我國的醫(yī)院病床數(shù)已接近發(fā)達國家的中等水平，但醫(yī)療設備的保有量仍在追趕階段。根據(jù)經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）的統(tǒng)計，2021年中國每千人口醫(yī)院病床數(shù)為5.2張，是20年前的3倍，雖不及同期日韓的近13張、德國的7.8張，但高于美國的2.8張、英國的2.4張。2022年中國每百萬人CT設備保有量為32臺，是10年前的4倍，但與美國的43臺和日本的116臺存在差距。中國每百萬人核磁共振（MRI）設備保有量為9.4臺，是10年前的3倍，但僅為美國的1/4、日本的1/6。

在醫(yī)療人力資源方面，從表面上看，我國的醫(yī)生數(shù)量與發(fā)達國家的差距逐步縮小。根據(jù)OECD統(tǒng)計，2021年中國每千人醫(yī)生數(shù)量為2.5人，雖然與同期OECD國家平均的3.7人有一定差距，但與美國的2.7人和日本的2.6人已經(jīng)非常接近。但是，受制于人才質(zhì)量和醫(yī)護配比，我國醫(yī)療專業(yè)人員的有效供給實際上是嚴重不足的。

首先要指出的是我國醫(yī)生的整體水平不高，與發(fā)達國家同等質(zhì)量的高水平醫(yī)生非常少。

一方面是醫(yī)師學歷結構有待優(yōu)化。我國醫(yī)學教育起點參差不齊，醫(yī)學院校培養(yǎng)的醫(yī)學生覆蓋了從中專到博士的所有學歷層次。2021年，我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有本科及以上學歷的僅占68.9%，其中本科學歷占51.1%，研究生學歷占17.8%。與人均醫(yī)生數(shù)量與我國相近的美國，成為醫(yī)生必須經(jīng)過4年的大學本科和4年的醫(yī)學院學習，并且獲得醫(yī)學博士學位。

另一方面是醫(yī)師臨床培訓起步晚。早期我國醫(yī)學生畢業(yè)后就直接分配到醫(yī)院開展臨床工作，規(guī)范化培訓的缺失限制了醫(yī)生診療能力的提高。直至2014年，我國才正式在全國推行大多數(shù)發(fā)達國家通行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。即使不考慮醫(yī)生臨床培訓不足的問題，我國每千人還不足1.8個本科及以上學歷醫(yī)生，每千人研究生學歷醫(yī)生更是不足0.5人。由此可見，與發(fā)達國家相比，我國高水平醫(yī)生的供給顯著不足。

更嚴峻的問題是我國護士數(shù)量嚴重不足，這給醫(yī)生帶來了巨大壓力，限制了醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率。護士作為重要的醫(yī)療輔助工種，能分擔醫(yī)生大量的基礎工作，在病情觀察和分診、危重癥患者的救治、專科護理等領域都發(fā)揮著不可或缺的作用。

根據(jù)OECD統(tǒng)計，2021年中國每千人護士數(shù)量為3.5人，略低于全球平均的3.9人，遠遠低于同期美國的11.9人和日本的12.1人。根據(jù)健康中國2030規(guī)劃目標，我國有近200萬護士缺口，是當前護士數(shù)量的40%。

價格管制是供給短缺的重要推手

為什么我國的醫(yī)療需求巨大但供給短缺？一個非常重要的因素是醫(yī)療行業(yè)并非完全的市場機制。我國過去長期對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務價格實行管制，本意是減輕民眾看病的經(jīng)濟負擔并控制整體醫(yī)療開支，然而低價格的副作用是需求過于旺盛，而供給相對不足。

公立醫(yī)院是我國提供醫(yī)療服務的主體，其醫(yī)療收入主要來源于藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務這三個部分。我國藥品和醫(yī)用耗材的價格形成機制相對市場化，政府對大多數(shù)類別并不直接定價，主要起到價格監(jiān)管的作用。

而公立醫(yī)院的醫(yī)療服務價格基于公益性定位，在政府的剛性約束下長期處于較低水平。公立醫(yī)療機構提供的基本醫(yī)療服務，實行政府指導價，受到嚴格管制。只有特需醫(yī)療服務及其它市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務，實行市場調(diào)節(jié)價，但是特需醫(yī)療服務規(guī)模被嚴格控制。

其次，公立醫(yī)療機構的醫(yī)療服務項目主要采用成本定價法，依據(jù)醫(yī)療服務所產(chǎn)生的成本分攤測算結果來定價，包括人力、材料、藥品及試劑的消耗、水電能耗、固定資產(chǎn)折舊費等，但未充分考慮醫(yī)務人員的技術價值，導致多數(shù)醫(yī)療服務項目，尤其是勞務性項目的價格被低估。

診查費用低就是醫(yī)療服務價格偏低問題的一個縮影。以上海的公立醫(yī)院為例，一、二、三級醫(yī)院的普通門診診查費的最高收費標準分別為10元、18元、25元，即使三級醫(yī)院主任醫(yī)師的專家門診診查費也僅為50元。但公立醫(yī)院提供的診查服務的市場價格遠高于此，醫(yī)院級別越高、醫(yī)生水平越高，其診查服務的性價比就越高。私立醫(yī)院的診查費可以在一定程度上反映專家問診的市場價格，例如上海和睦家醫(yī)院的門診醫(yī)生診費為500元至1600元，是公立醫(yī)院的10余倍。

即使技術難度較高、整體費用較高的醫(yī)療項目，其中醫(yī)療服務費用的占比也并不高。國家醫(yī)保局公布的案例顯示，在東部沿海地區(qū)，一臺肺癌根治手術的總費用約為60000元至65000元，其中藥品和耗材的費用約占60%至70%，而各種手術、診查、檢查化驗、護理等醫(yī)療服務的費用只占 30%至40%。這其中的主要手術操作是“肺癌根治術”，地方醫(yī)保部門制定的政府指導價一般是每臺手術6000元左右，實際最能體現(xiàn)專業(yè)技術能力的部分只占總費用的10%左右。

醫(yī)療中服務價格偏低使醫(yī)務工作者的技術勞務價值被低估，醫(yī)護人員的薪資水平不合理，進而導致醫(yī)護人員的短缺。中國醫(yī)藥協(xié)會2023年的調(diào)研顯示，在被調(diào)查的醫(yī)務工作者中，49.7%的人認為所在地區(qū)的醫(yī)療服務價格水平較低，另有44.9%認為醫(yī)療服務價格不能體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值。

在醫(yī)療水平較高的國家，醫(yī)生收入普遍是社會平均工資的3至5倍，而我國醫(yī)生收入只有社會平均工資的1.3至1.8倍，護士收入更是低于社會平均水平。缺乏競爭力的薪酬水平使得醫(yī)護工作對人才的吸引力不足，造成人才短缺。據(jù)統(tǒng)計，OECD國家醫(yī)生每周平均接診患者約35名，而我國醫(yī)生每周平均接診患者高達155名，足見醫(yī)生的高強工作負荷及醫(yī)護人員的極度短缺。

醫(yī)護人員短缺影響了醫(yī)療服務的質(zhì)量和可及性。首先，醫(yī)院面對龐大的問診需求不得不降低服務水平。2021年中國醫(yī)師調(diào)查報告顯示，門診患者與醫(yī)生溝通、接受診療的平均時長只有16分鐘。醫(yī)患之間互動不充分，醫(yī)生難以掌握患者病情，診斷的準確性和治療的有效性受到限制。

其次，高水平醫(yī)生數(shù)量少，往往集中在大醫(yī)院。由于大醫(yī)院的價格低、水平高，自然受到廣大患者的追捧，造成大醫(yī)院嚴重擁堵。巨大的診療需求由少數(shù)大醫(yī)院承擔，2022年我國三級醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的9.5%，但就診量占當年醫(yī)院總就診量的58.4%。大醫(yī)院無法聚焦疑難病癥，民眾看病掛號難、候診時間長。

在醫(yī)療服務價格被嚴格管制、供給嚴重短缺的情況下，醫(yī)院往往在相對市場化的藥品和耗材上尋求補償。同時，醫(yī)生可能把尋求賄賂（紅包）作為額外收入的一種形式。護士由于不掌握權力和特殊技能，沒有灰色收入的空間，供給更加不足。

由于醫(yī)療領域信息不對稱、醫(yī)院信息透明度低，出現(xiàn)了以藥養(yǎng)醫(yī)的亂象。一方面醫(yī)院加價銷售批發(fā)來的藥品和耗材給患者，賺取差價；另一方面藥企提高藥價并賄賂醫(yī)生，醫(yī)生多開藥、開貴藥收取回扣。醫(yī)藥費用不合理增長，民眾看病負擔加重，醫(yī)療效果不升反降。

直至近幾年，藥品和耗材零加成政策全面實施、集中帶量采購等措施落地，公立醫(yī)院藥品和耗材收入占比逐年下降。即便如此，2021年全國公立醫(yī)院醫(yī)療收入結構中，醫(yī)療服務收入僅占28%，而藥品、耗材、檢查化驗仍占很大比例，分別為29%、15%、28%。

如何在控費的同時消除短缺：

政府的精準補貼

醫(yī)療關乎民生，確保民眾都能看得起病是一個重要的政治議題。然而，解決問題的方法不能是簡單地控制醫(yī)療服務費用。如前所述，人為地壓低價格必然導致供給短缺，以及由此引發(fā)的各種醫(yī)療問題。

更合理的解決方式是給予醫(yī)護人員合理的市場薪酬，讓醫(yī)療服務通過市場供需達到平衡。而降低醫(yī)療費用的政治目的可以通過政府補貼實現(xiàn)。補貼應精準針對低收入人群。如果對所有人提供相同的補貼，則失去了意義。我們必須認識到，補貼所需的資源最終是由所有民眾共同承擔的，對低收入人群的補貼實質(zhì)上是一種經(jīng)濟上的轉(zhuǎn)移支付。

新加坡在解決醫(yī)療定價和供需平衡方面提供了非常寶貴的經(jīng)驗。為保證醫(yī)療資源的充足，新加坡過去五年對其最大的公共醫(yī)療保健集團——新加坡健保集團（SingHealth）的財政補貼比例保持在40%至50%。相比之下，我國政府過去十年對公立醫(yī)院的財政補貼比例平均每年僅為10%左右，存在明顯差距。據(jù)國家衛(wèi)健委披露，2017年至2019年，全國每年都約有20%的三級公立醫(yī)院虧損，2020年疫情爆發(fā)后，虧損比例更是高達43.5%。

為提高補貼的精準度，新加坡政府通過醫(yī)療服務分級，并根據(jù)個人收入水平提供不同比例的補貼，精準地補貼低收入人群，而對高收入人群實行完全市場化。這種方式確保了社會底層群體能夠獲得必要的醫(yī)療，將醫(yī)療補貼真正用在了關鍵之處。不同人群的醫(yī)療需求存在差異，普通民眾的支付能力有限，傾向于以較低成本治療疾病。而高收入者支付能力更強，除了治療疾病外，也注重醫(yī)療服務的品質(zhì)。政府的精準補貼政策既保證了普通民眾能夠負擔得起醫(yī)療費用，又滿足了少數(shù)高收入者的醫(yī)療體驗需求。

例如，在專科門診就診時，家庭人均月收入在1200新元以下的患者享有70%的補貼，1200新元至2000新元的享有60%的補貼，2000新元以上的享有50%的補貼。對于需要住院治療的患者，新加坡政府為其在公立醫(yī)院的中等和基礎等級病房提供補貼，收入越低，補貼比例越高。基礎條件的B2/C等級病房享有50%至80%的補貼，條件中等的B1等級病房只享有35%至50%的補貼。

不同的補貼程度帶來不同的用戶成本。以新加坡中央醫(yī)院為例，基礎條件的C級和B2級病房每日費用僅為37新元和57新元，而條件中等的B1級病房為269新元。舒適的A級病房費用高達540新元，完全市場化運營。不同等級病房的區(qū)別僅在于環(huán)境，醫(yī)療水平是相同的。為保證公平，醫(yī)院會安排每個醫(yī)療小組隨機負責不同病房，確保不同收入的患者都能獲得同等水平的救治，差異僅在于舒適度，類似于飛機上的頭等艙和經(jīng)濟艙的區(qū)別。

提高效率更是根本

降低醫(yī)療費用不能僅依賴補貼，同樣重要的是提升醫(yī)療體系本身的效率。醫(yī)療體系中存在的信息不對稱問題會在產(chǎn)業(yè)鏈中導致多個降低效率的現(xiàn)象。

一種現(xiàn)象是藥品和器械的流通環(huán)節(jié)成本過高，導致生產(chǎn)端和消費端之間形成了高成本的中介鏈。解決這一問題的主要方法是實施集中采購。采購機構將醫(yī)療機構零散的采購量集中起來，可以打破信息壁壘，利用規(guī)模優(yōu)勢增強議價能力，有效降低采購價格。供應商以更低的價格換取更大的采購量，實現(xiàn)規(guī)模效應，有效降低生產(chǎn)成本。

2018年以來，我國已實施九批十輪國家藥品集采，累計集采藥品374種，平均降價幅度超過50%。加上三批國家高值醫(yī)用耗材集采，連同地方聯(lián)盟采購，已累計為患者減輕負擔5000億元。《人民日報》報道顯示，重點企業(yè)的集采中選產(chǎn)品銷售人員平均壓縮49%，銷售費用占銷售金額的比例從40%下降到5%至10%。這些數(shù)據(jù)表明集采效果顯著。

醫(yī)療領域中的信息不對稱也可能引發(fā)醫(yī)生和醫(yī)療機構的其他尋租和腐敗行為。要徹底解決這一問題，必須從根本上解決信息不對稱的問題，最直接有效的方法是強制醫(yī)療機構進行信息公開，實現(xiàn)醫(yī)療領域信息的最大限度透明化，并對醫(yī)院像上市公司一樣進行監(jiān)管。公開披露藥品價格、醫(yī)療服務價格及治療效果，提高醫(yī)療體系的透明度。其次，采取全民監(jiān)督、醫(yī)院自治、立法監(jiān)管等多位一體的強約束手段，在醫(yī)院和政府層面建立專門的程序，將所有醫(yī)療費用置于陽光之下。

醫(yī)療中的信息問題除了信息不對稱，還有醫(yī)患之間的匹配問題：即患者能否高效地找到合適的醫(yī)生，同時醫(yī)生能否高效地找到合適的患者。如果匹配效率低，患者將不得不承擔無用的經(jīng)濟和時間成本，醫(yī)生也會在大量無價值的工作中浪費時間。

在這方面，有兩種措施行之有效：一是實施嚴格的分級診療制度，將常見病、慢性病患者的就醫(yī)問題在基層衛(wèi)生機構解決，其余的通過轉(zhuǎn)診介紹到綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，形成合理的就醫(yī)秩序。二是利用信息技術實現(xiàn)醫(yī)患精準配對，通過線上診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等方式滿足廣大患者多元化的醫(yī)療需求，為大醫(yī)院合理分流的同時，提高偏遠地區(qū)的醫(yī)療可及性。

總而言之，建立一套所有民眾都能負擔得起醫(yī)療費用的醫(yī)療體系是社會的共同目標。然而，簡單地使用價格管制方法可能會帶來一系列副作用和并發(fā)癥。建立合理的醫(yī)療體系就像給病人看病，必須找到病根，對癥下藥，才能徹底解決問題。

（劉勁系長江商學院教授、教授管理委員會主席、投資研究中心主任，于艾琳系長江商學院投資研究中心研究員）