經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 瞿依賢

疾病名稱(chēng)：庫(kù)欣病；

生存年限：未經(jīng)治療約4.6年；

發(fā)病率：2-3例/百萬(wàn)人；

患病率：40例/百萬(wàn)人。

這些信息出自一張罕見(jiàn)病目錄申請(qǐng)表。庫(kù)欣病患者組織負(fù)責(zé)人陳馨花了一個(gè)月時(shí)間調(diào)研患者、醫(yī)生，跟國(guó)外的庫(kù)欣病患者組織聯(lián)系，希望交出一份簡(jiǎn)潔但有說(shuō)服力的表格。

2019年6月，陳馨把這張表交給了北京病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)。

2019年7月，北京病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)組織了一場(chǎng)80多個(gè)患者組織參加的會(huì)議，探討罕見(jiàn)病政策倡導(dǎo)路徑，罕見(jiàn)病領(lǐng)域不少專(zhuān)家出席，庫(kù)欣病患者組織也派出代表出席。

此后3年，陳馨的工作看起來(lái)跟申請(qǐng)進(jìn)罕見(jiàn)病目錄不直接相關(guān)，比如準(zhǔn)備了健全的疾病資料去和很多家藥企談，希望藥企立項(xiàng)開(kāi)發(fā)、仿制相關(guān)藥物，不過(guò)得到的回復(fù)總是讓她失望。

2023年9月20日傍晚，《第二批罕見(jiàn)病目錄》公布，陳馨仔細(xì)看了幾遍，沒(méi)有找到庫(kù)欣病，她感到“太難過(guò)了”。

第二批目錄納入了86種罕見(jiàn)病，加上第一批收錄的121種，目前罕見(jiàn)病目錄已經(jīng)覆蓋207種罕見(jiàn)病。這遠(yuǎn)不是罕見(jiàn)病的全部，沒(méi)有進(jìn)入目錄的罕見(jiàn)病患者開(kāi)啟了新一輪希冀與等待。

制定第二批目錄的專(zhuān)家委員會(huì)的一位成員告訴經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)，今年5月，專(zhuān)家委員會(huì)到國(guó)家衛(wèi)健委開(kāi)會(huì)討論第二批目錄，到會(huì)專(zhuān)家委員會(huì)成員都簽了保密協(xié)議。專(zhuān)家委員會(huì)討論后形成一版目錄，9月20日公布的版本與專(zhuān)家委員會(huì)討論的版本“有一定出入”。

專(zhuān)家委員會(huì)一位核心成員則告訴經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)，第二批目錄一直到公布前都在更改，直到落款的9月18日才定下來(lái)。

經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)了解到，有幾百種罕見(jiàn)病申請(qǐng)第二批罕見(jiàn)病目錄，專(zhuān)家委員會(huì)討論形成統(tǒng)一意見(jiàn)后，還要跟幾個(gè)部門(mén)會(huì)簽，最后公布的版本是六個(gè)部門(mén)——國(guó)家衛(wèi)生健康委、科技部、工業(yè)和信息化部、國(guó)家藥監(jiān)局、國(guó)家中醫(yī)藥局和中央軍委后勤保障部會(huì)簽后的版本。

為什么沒(méi)進(jìn)

跟其他患者組織一樣，陳馨拿到的罕見(jiàn)病目錄申請(qǐng)表，需要填寫(xiě)的內(nèi)容分為兩類(lèi)：疾病基本情況和申請(qǐng)單位基本情況。

疾病基本情況包括以下內(nèi)容：疾病名稱(chēng)、ICD（國(guó)際疾病分類(lèi)）編碼、易患性別、發(fā)病年齡、生存年限、發(fā)病率、患病率、診斷方法（含技術(shù)名稱(chēng)、預(yù)估費(fèi)用、是否納入醫(yī)保、是否經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)等）、治療或干預(yù)方法（含名稱(chēng)、預(yù)估費(fèi)用、是否納入醫(yī)保、是否經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)等）。

陳馨大約在2019年第一季度拿到罕見(jiàn)病目錄申請(qǐng)表空白模板，開(kāi)始填寫(xiě)。因?yàn)楦鞯氐尼t(yī)療技術(shù)水平不太一樣，她跑了好幾個(gè)地方，向不同省份的醫(yī)生了解情況，問(wèn)他們大概收治了多少庫(kù)欣病人，因?yàn)槭中g(shù)費(fèi)用高放棄治療的病人多不多，“前前后后大概調(diào)研了一個(gè)月，然后提交了資料給北京病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)”。

北京病痛挑戰(zhàn)公益基金會(huì)是北京市第一家關(guān)注罕見(jiàn)病領(lǐng)域的公益基金會(huì)，一直在培育罕見(jiàn)病自組織。在第二批目錄的申報(bào)過(guò)程中，北京病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)幫助89種罕見(jiàn)病遞交了申報(bào)，其中24種罕見(jiàn)病進(jìn)入第二批目錄。

北京病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)副理事長(zhǎng)王奕鷗告訴經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)，基金會(huì)把89份申請(qǐng)表提交給了罕見(jiàn)病診療與保障專(zhuān)家委員會(huì)辦公室，也組織過(guò)患者組織和專(zhuān)家面對(duì)面的閉門(mén)交流。

前述辦公室設(shè)在北京協(xié)和醫(yī)院，負(fù)責(zé)專(zhuān)家委員會(huì)的日常工作。國(guó)家衛(wèi)健委曾公示過(guò)專(zhuān)家委員會(huì)成員名單、辦公地址和聯(lián)系方式。

多位專(zhuān)家委員會(huì)成員告訴經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)，罕見(jiàn)病患者組織遞交的申請(qǐng)表，是全部申請(qǐng)表的一部分，各地衛(wèi)健委、醫(yī)學(xué)會(huì)罕見(jiàn)病分會(huì)都可以提交。專(zhuān)家委員會(huì)正式討論的時(shí)候，主要依據(jù)的是國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《罕見(jiàn)病目錄制訂工作程序》。

根據(jù)《罕見(jiàn)病目錄制訂工作程序》，納入目錄的病種應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下條件：國(guó)際國(guó)內(nèi)有證據(jù)表明發(fā)病率或患病率較低；對(duì)患者和家庭危害較大；有明確診斷方法；有治療或干預(yù)手段、經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)，或尚無(wú)有效治療或干預(yù)手段、但已納入國(guó)家科研專(zhuān)項(xiàng)。

一位專(zhuān)家委員會(huì)成員告訴經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)，“（簽保密協(xié)議上會(huì)討論之前）秘書(shū)組要做詳實(shí)的準(zhǔn)備，包括資料的查詢、核實(shí)”，因?yàn)楹币?jiàn)病的種類(lèi)太多，“不會(huì)一個(gè)個(gè)過(guò)，會(huì)有一個(gè)討論的底數(shù)和基礎(chǔ)”。

對(duì)于符合上述四個(gè)條件但沒(méi)有納入目錄的疾病，這位成員表示，他個(gè)人對(duì)第二批目錄總體滿意，“不是所有符合要求的都會(huì)放進(jìn)去”，“有建議和意見(jiàn)的，專(zhuān)家委員會(huì)的辦公室就在協(xié)和醫(yī)院，可以跟辦公室溝通”。

另一位專(zhuān)家委員會(huì)成員則告訴經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)，雖然有四條明確的要求，但這四條“比較粗糙”，并不好操作。專(zhuān)家組在給出自己的意見(jiàn)之前，對(duì)企業(yè)、患者和醫(yī)生做了調(diào)查研究，真正進(jìn)入決策階段之后，有保密原則，不會(huì)再跟患者或患者組織有交流。

“罕見(jiàn)病目錄涉及好多問(wèn)題，包括我們現(xiàn)在對(duì)罕見(jiàn)病的認(rèn)知、社會(huì)的共識(shí)、產(chǎn)業(yè)的態(tài)度、部門(mén)之間的博弈、患者的訴求等等。社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、文化、倫理，我們?cè)谶@一系列的問(wèn)題當(dāng)中尋找一個(gè)均衡點(diǎn)，最后形成一個(gè)妥協(xié)的產(chǎn)物。”這位成員表示，專(zhuān)家們討論一個(gè)病進(jìn)不進(jìn)目錄，主要還是考慮實(shí)用性，“并不代表進(jìn)了目錄的病是罕見(jiàn)病，不進(jìn)目錄的病就不是罕見(jiàn)病”。

這位專(zhuān)家委員會(huì)成員透露，目前專(zhuān)委會(huì)已有成員在開(kāi)展第三批罕見(jiàn)病目錄的工作，屆時(shí)應(yīng)該會(huì)有更加細(xì)致的工作原則。

沒(méi)進(jìn)怎么辦

一方面是寄希望于目錄，但另一方面，陳馨也沒(méi)有停止“自救”。交完申請(qǐng)表后，2021、2022年，她業(yè)余時(shí)間都在為用藥可及性奔走。

確診庫(kù)欣病之前，博士畢業(yè)的陳馨在疾控部門(mén)工作過(guò)，后來(lái)又在跨國(guó)器械企業(yè)工作，做到了世界500強(qiáng)的中層。庫(kù)欣病給身體帶來(lái)各種情況，她“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，輾轉(zhuǎn)在消化科、皮膚科、婦科、骨科，直到一天在消化科就診，內(nèi)分泌科的醫(yī)生來(lái)串門(mén)，看到她臉紅紅、手腳細(xì)細(xì)、肚子鼓出，內(nèi)分泌的醫(yī)生說(shuō)，你很可能是庫(kù)欣病。

后來(lái)做了一系列檢查，陳馨確診。告知直屬領(lǐng)導(dǎo)自己確診庫(kù)欣病后，直屬領(lǐng)導(dǎo)一邊讓陳馨好好休息，轉(zhuǎn)頭就讓人力部門(mén)給陳馨發(fā)了解雇通知書(shū)。因?yàn)椴凰愦蟛。愜暗难a(bǔ)償方案只能是N+1。

失業(yè)兩年后，陳馨找到了一份工作——社工，她筆試了兩次，第一次成績(jī)第一，卻因?yàn)閷W(xué)歷太高被婉拒，無(wú)法進(jìn)入面試環(huán)節(jié)；第二次她在表格上的學(xué)歷欄填了“本科”，但驗(yàn)證學(xué)歷時(shí)因?yàn)閷W(xué)信網(wǎng)的學(xué)歷無(wú)法回溯，她只能在面試時(shí)坦白，為“化學(xué)博士求職當(dāng)社工”這件事尋找合理性，最終面試通過(guò)。

巧合的是，陳馨工作的地點(diǎn)在上海張江，一個(gè)集聚中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新力量的地方。她所住小區(qū)的住戶，多的是藥企研發(fā)人員、醫(yī)藥投資人等等，在小區(qū)群里拋出問(wèn)題后，會(huì)有一堆醫(yī)藥界的人解答。

綜合以上種種，陳馨自己也覺(jué)得，她是被選中的，可能沒(méi)有人比她更適合做患者組織工作了——一個(gè)醫(yī)藥行業(yè)里的“超級(jí)患者”，深諳所有能決定患者群體境遇的環(huán)節(jié)。

庫(kù)欣病帶來(lái)的骨質(zhì)疏松，讓陳馨常常骨折。2019年10月，她走著走著摔了一跤，摔斷了大腿股骨，一直休息到2020年4月才恢復(fù)上班。

等到2020年8月、9月，她開(kāi)始拜訪藥企——既然國(guó)外藥物短時(shí)間內(nèi)不大可能在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上市，她希望推動(dòng)國(guó)內(nèi)藥企來(lái)做“老藥新用”，比如氨魯米特。

氨魯米特原為腫瘤用藥，在常見(jiàn)高發(fā)腫瘤藥物擁擠的賽道上，氨魯米特在治療過(guò)程中因?yàn)橛薪档推べ|(zhì)醇的副作用，被自然迭代并于2014年全球退市。但能降低皮質(zhì)醇，正是庫(kù)欣病治療所需要的。

陳馨帶上自己準(zhǔn)備的厚厚的疾病資料，希望以社會(huì)效應(yīng)和市場(chǎng)價(jià)值等理由說(shuō)服藥企生產(chǎn)氨魯米特。接待她的通常是藥企的市場(chǎng)部、商務(wù)部。

其間，陳馨去江蘇找原料藥企，對(duì)方告訴她，如果你能找到合適的科研臨床項(xiàng)目啟動(dòng)，他們可以免費(fèi)提供公斤級(jí)的原料藥做臨床試驗(yàn)，等到了商業(yè)投產(chǎn)，他們也可以負(fù)責(zé)生產(chǎn)。

她又去上海找制劑藥企，她記得，有一家藥企的罕見(jiàn)病部門(mén)，態(tài)度和行為都很認(rèn)真，告訴她，已經(jīng)了解患者的需求和提供的臨床價(jià)值基礎(chǔ)信息，他們會(huì)做相應(yīng)的立項(xiàng)測(cè)算。

過(guò)了一段時(shí)間，對(duì)方告訴她，他們測(cè)算出來(lái)，按照庫(kù)欣綜合征的潛力患者和年用藥量，預(yù)估每片售價(jià)是患者可負(fù)擔(dān)價(jià)格的四五倍。以這個(gè)四五倍的價(jià)格測(cè)算，市場(chǎng)規(guī)模區(qū)間下限只有幾千萬(wàn)元，而企業(yè)需要投入的成本也是幾千萬(wàn)元，還要花幾年時(shí)間搭建獨(dú)立的生產(chǎn)線和做驗(yàn)證性臨床，收回成本無(wú)疑需要更多年。如果再按患者可負(fù)擔(dān)價(jià)格計(jì)算，市場(chǎng)規(guī)模不可能覆蓋成本。

過(guò)去兩年，陳馨在本職工作之外，拜訪了上海閔行、江蘇、北京和山東等地藥企，總是失望，之后再約下一次。

對(duì)于是否要為第三批目錄做準(zhǔn)備，陳馨回答：不知道什么時(shí)候發(fā)布第三批，也不知道要不要重新提交、向哪里提交、要不要找醫(yī)生或者醫(yī)院提交。

在王奕鷗看來(lái)，第二批目錄釋放的信號(hào)是：基本上進(jìn)的都是已經(jīng)有藥上市或在研的。

對(duì)一些沒(méi)有進(jìn)目錄的患者組織，除了安慰，王奕鷗會(huì)提醒他們，是否有不進(jìn)目錄就做不了的事情？在她看來(lái)，目錄有助于提高醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)知程度、藥物引進(jìn)，但不代表沒(méi)進(jìn)目錄就沒(méi)有可能性，尤其現(xiàn)在整個(gè)社會(huì)對(duì)罕見(jiàn)病的認(rèn)知程度大大提高，企業(yè)、產(chǎn)業(yè)投入的動(dòng)力和意愿跟幾年前比已有極大改觀。

王奕鷗身上有多重角色：罕見(jiàn)病患者、罕見(jiàn)病患者組織創(chuàng)始人、罕見(jiàn)病公益基金會(huì)負(fù)責(zé)人。她承認(rèn)目錄的重要性，也希望目錄給更多罕見(jiàn)病留有空間，更希望暫時(shí)沒(méi)有納進(jìn)目錄的患者和患者組織，繼續(xù)發(fā)聲，做科普、患教，提高公眾認(rèn)知。