經(jīng)濟(jì)觀察報 記者 張英 最近，張震的朋友圈安靜了，無論是同行還是醫(yī)院院長、衛(wèi)健系統(tǒng)干部，大家交流變少了，“越是風(fēng)口浪尖，越應(yīng)該蟄伏、沉默，靜觀其變”。

張震是東部某省份大型醫(yī)療器械經(jīng)銷商，入行已近20年，他觀察到，這一次醫(yī)藥反腐的震懾效果前所未有。

盡管公眾習(xí)慣稱這一輪反腐為“醫(yī)藥反腐”，但在官方語境中，醫(yī)療器械的“帶金銷售”也屬于重點(diǎn)整治內(nèi)容。

國家衛(wèi)健委醫(yī)療領(lǐng)域反腐課題專家鄭雪倩的課題組，曾梳理2013-2021年間2900多例涉及醫(yī)療領(lǐng)域的刑事判決書，涉及醫(yī)療器械的行賄受賄的占比最高，接近40%。

醫(yī)療器械因其回扣金額巨大，也頻頻被推上熱搜。

比如，中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站通報的一臺3520萬元的直線加速器，院長吃掉1600余萬元的回扣，就接連霸占多個網(wǎng)絡(luò)平臺熱搜第一，盡管在多位業(yè)內(nèi)人士看來，如此高的回扣金額在行業(yè)內(nèi)極其罕見，不排除為多筆業(yè)務(wù)回扣疊加的可能。在業(yè)內(nèi)，兩三千萬設(shè)備的回扣金額一般在100萬-500萬元之間。

對公眾而言，相比藥品，醫(yī)療器械是十分陌生的面相，即便在醫(yī)療體系內(nèi)部，醫(yī)療器械采購也不是普通醫(yī)生所能觸及的。“拍板至少是院長。”張震說，遇到大訂單時，甚至可能需要跟地方一把手“打招呼”。

“拍板權(quán)”的圈層上移，也使得醫(yī)療器械經(jīng)銷商需要打通的鏈條更長，上至高級別行政官員，中層涉及資金審批、醫(yī)院人事任命部門的官員，下至院長，同時，院內(nèi)使用設(shè)備的科室主任、設(shè)備科主任雖然沒有決策權(quán)，但有一票否決權(quán)，也需要維護(hù)。

器械采購誰拍板

在反腐風(fēng)暴下，相比于藥企裁減醫(yī)藥代表的大動靜，醫(yī)療器械行業(yè)顯得淡定許多。

某外企超聲設(shè)備經(jīng)銷商秦玨沒有考慮裁員，其員工主要工作不在客情關(guān)系維護(hù)上，更多集中在為基層醫(yī)生提供技術(shù)培訓(xùn)。據(jù)他觀察，在各個國家，為醫(yī)生普及產(chǎn)品和技術(shù)都是剛需，這一需求不會因集中整治而消失。

“器械銷售與藥品銷售有很大差異，派一幫小孩整天在醫(yī)院科室待著是行不通的。”秦玨說，器械采購的決策權(quán)至少在院長層，如果是超千萬的設(shè)備，院長也無法做主。

張震主要代理超千萬的大型設(shè)備，他介紹，器械采購的決策權(quán)往往“一事一議”。在2008年以前，一家三甲醫(yī)院購買大型設(shè)備，院長就能做主，此后許多行政官員漸漸地參與了進(jìn)來，使得鏈條很長，級別很高。“有時，較大的訂單甚至能到地方一把手。”張震說，甚至單靠金錢行賄也無法解決，要更深更高層的支持。

而參與的行政官員來自哪個層級？哪個系統(tǒng)？很多時候又取決于采購設(shè)備的資金來源，一般分為自籌、財政專項撥款、橫向科研經(jīng)費(fèi)（包括企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、個人或其他組織的委托和資助）等。

總的來說，大部分設(shè)備采購資金來自醫(yī)院自籌，決策權(quán)在醫(yī)院院長手中，但當(dāng)訂單金額足夠大，當(dāng)?shù)毓賳T便會參與進(jìn)來，因為他們手中握有院長的任命權(quán)。

張震以去年年底的千億貼息貸款政策為例，當(dāng)時他所在區(qū)域有400多家醫(yī)院提報了采購計劃，但最終實際發(fā)生采購的僅有1/3，除醫(yī)院本身根據(jù)財務(wù)狀況做出調(diào)整外，還有一個重要原因是，當(dāng)時受到了許多行政官員的關(guān)注，醫(yī)院在多方壓力下寧愿不采購。

不過，張震也強(qiáng)調(diào)，器械銷售只盯著上層也不行，還必須走通分管院長、科室主任、設(shè)備科長這些環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都不能有阻礙。

秦玨詳細(xì)介紹了醫(yī)院內(nèi)部各個環(huán)節(jié)在采購中發(fā)揮的作用：使用設(shè)備的科室主任提報采購計劃；設(shè)備科負(fù)責(zé)統(tǒng)計工作，針對科室主任提報的設(shè)備需求，到市場上了解各大品牌在相關(guān)設(shè)備參數(shù)上的供應(yīng)情況，上會討論；院長拍板決定是否購買，買哪一家。

“科室主任與設(shè)備科沒有決策權(quán)，只有否決權(quán)，比如當(dāng)某款設(shè)備確實質(zhì)量太差無法滿足需求時，可以行使否決權(quán)。”秦玨說。

與醫(yī)療器械相比，能影響藥品銷售的人群范圍就廣得多。秦玨表示，藥品進(jìn)醫(yī)院是第一道門檻，這個環(huán)節(jié)一種藥物一般可以同時進(jìn)幾個品牌，院長、副院長都可以幫忙入院；入院后，藥品銷售需要上量，就得具體影響到有處方權(quán)的醫(yī)生，這也是許多醫(yī)藥代表的工作集中在“為醫(yī)生送文件、買飯買水”這些雜事上的原因。

北京大健康法商團(tuán)隊負(fù)責(zé)人鄧勇對經(jīng)濟(jì)觀察報表示，醫(yī)療設(shè)備采購與藥品采購不同：

一是設(shè)備采購金額更大，這為腐敗提供了更大的利益空間；

二是設(shè)備采購決策更加復(fù)雜，通常需要經(jīng)過多個部門和專家的評估和審核，為設(shè)備供應(yīng)商提供了更多的機(jī)會來影響采購決策；

三是醫(yī)療設(shè)備市場的供應(yīng)商數(shù)量相對較少，且市場集中度更高，這使得設(shè)備供應(yīng)商在談判和銷售中具有更大的議價能力，容易產(chǎn)生腐敗行為；

四是設(shè)備回扣更加隱蔽，供應(yīng)商可能會通過多種方式來支付回扣，比如提供額外的服務(wù)、設(shè)備維護(hù)和升級等，這使得監(jiān)管更加困難。

回扣高，但沒那么高

多位器械經(jīng)銷商并不否認(rèn)銷售中存在“帶金銷售”現(xiàn)象，但他們均表示回扣并不如外界認(rèn)為的那樣高。

張震介紹，售價兩三千萬元的醫(yī)療設(shè)備用于回扣的金額大概在100萬-500萬元，具體金額視經(jīng)銷商與客戶的關(guān)系而定，越是親近的關(guān)系需要付出的回扣越低。

張震算了一筆賬，一臺進(jìn)貨價1500萬元、售價3000萬元的設(shè)備，經(jīng)銷商進(jìn)貨付款時一般采取貸款形式，到醫(yī)院調(diào)試安裝、收錢整個流程需要好幾個月甚至一年，貸款利息就是一筆不容忽視的成本，再加上增值稅和企業(yè)所得稅（15%左右的增值稅，5%-25%的企業(yè)所得稅），還有人員、房屋水電等成本，經(jīng)銷商的總成本至少在2000萬元。

秦玨代理的醫(yī)用超聲設(shè)備這一類別，近年來利潤率一直在走低，每次競標(biāo)時預(yù)估的利潤都比過去低。“近十年來，國產(chǎn)超聲設(shè)備發(fā)展迅猛，市場競爭激烈，進(jìn)口品牌的價格都在往下降，利潤率逐漸走低。同時，現(xiàn)在招標(biāo)時各地都有默契，不允許標(biāo)王中標(biāo)，如果報價最高，醫(yī)院不會采購。”

隨著市場競爭加劇，除了投標(biāo)價格降低外，各品牌的經(jīng)銷商還會提供更全面的配套服務(wù)，以往只保修一年，現(xiàn)在會延長保修期，相當(dāng)于給醫(yī)院節(jié)省成本。

在多位業(yè)內(nèi)人士看來，市場競爭確實對灰色空間產(chǎn)生重要影響。張震回憶，在2000年以前，醫(yī)院購買外企的高端設(shè)備并不存在回扣，當(dāng)時是真正的賣方市場，醫(yī)院需要托關(guān)系從國外購買，很多設(shè)備甚至只能買到二手。在中國加入WTO后，逐步進(jìn)入買方市場，尤其是近十年國產(chǎn)品牌崛起、外企陸續(xù)在國內(nèi)建廠后。

不過市場“內(nèi)卷”并不意味著所有品牌都會壓低回扣。

據(jù)張震觀察，越是“內(nèi)卷”厲害時，那些依靠仿制的品牌“帶金銷售”現(xiàn)象越普遍，“研發(fā)成本低的品牌，在維持較高終端價格的同時，可以拿出很大一筆資金用于流通環(huán)節(jié)”。而在大型高端醫(yī)療設(shè)備行業(yè)，基本形成GE醫(yī)療、飛利浦醫(yī)療、西門子醫(yī)療三家壟斷，三家企業(yè)會有價格共識，終端價格維持一種平衡，以保持一定利潤空間。

主打無線掌上超聲設(shè)備的廣州索諾星創(chuàng)始人蔡偉忠認(rèn)為，藥械產(chǎn)品同質(zhì)程度高、“內(nèi)卷”嚴(yán)重不是導(dǎo)致醫(yī)療采購吃回扣的原因，如果是在正常市場中，同質(zhì)程度高、“內(nèi)卷”嚴(yán)重會導(dǎo)致互相降價優(yōu)惠，而在非市場化的醫(yī)療體系里，則會導(dǎo)致大家爭相加大行賄的力度以獲得采購，加劇了腐敗程度。

器械企業(yè)下半年業(yè)績或震蕩

多位醫(yī)療器械從業(yè)者向經(jīng)濟(jì)觀察報介紹，目前業(yè)內(nèi)大多暫停了客戶拜訪，將學(xué)術(shù)培訓(xùn)會議延期舉行。

在資本市場，邁瑞醫(yī)療（300760.SZ）、聯(lián)影醫(yī)療（688271.SH）等多家醫(yī)療器械龍頭企業(yè)股價大跌，邁瑞醫(yī)療近半個月市值已蒸發(fā)超500億元。

每年下半年都是醫(yī)療器械采購高峰期，許多人關(guān)心醫(yī)療器械企業(yè)今年的業(yè)績是否會發(fā)生較大震蕩。

一位醫(yī)療器械上市公司負(fù)責(zé)人默認(rèn)反腐風(fēng)暴對下半年業(yè)績帶來的消極影響，強(qiáng)調(diào)不會以短期業(yè)績?nèi)ベ€企業(yè)的長期未來。

蔡偉忠對經(jīng)濟(jì)觀察報表示，預(yù)計部分采購會收縮，而按計劃如期進(jìn)行的采購，中標(biāo)價格也可能下調(diào)。“不過這有利于企業(yè)實實在在做好產(chǎn)品、服務(wù)和控制成本，而不是靠利益關(guān)系運(yùn)作打市場”。

秦玨此前正在接洽的采購項目目前都已暫停，他介紹，已經(jīng)掛網(wǎng)公示的項目不會延期，被暫停的是還未掛網(wǎng)的項目，對于可買可不買的設(shè)備，醫(yī)院下半年估計都不再購買。

不過從長期看，秦玨對此次整治抱著積極態(tài)度，“作為從業(yè)者，會在變化中尋找新機(jī)會。期盼國家在殺一殺行業(yè)風(fēng)氣后，能夠出臺規(guī)范性的政策，比如加強(qiáng)對醫(yī)院采購環(huán)節(jié)的權(quán)力監(jiān)督”。

更深入的改革

面對反腐風(fēng)暴對醫(yī)療器械領(lǐng)域帶來的影響，一家高值耗材龍頭外企中國區(qū)副總裁崔平認(rèn)為，藥品和高值耗材的招采體系已經(jīng)越來越完善，醫(yī)用設(shè)備領(lǐng)域可以借鑒相關(guān)經(jīng)驗。“國家在大數(shù)據(jù)調(diào)研基礎(chǔ)上，在招標(biāo)時有力有據(jù)地以價換量，這是比較正向的舉措。我們呼吁國家能夠建立更健全的法律法規(guī)，從根本上解決問題，而不應(yīng)該依靠一時的懲治手段。”崔平說。

張震最近兩年已經(jīng)決定陸續(xù)放棄大型醫(yī)療設(shè)備代理業(yè)務(wù)，他認(rèn)為，行業(yè)趨勢正朝著集采方向邁進(jìn)，自“三明模式”開始到國家集中采購藥品、高值耗材，近兩年醫(yī)療設(shè)備也開始在多地試行集中采購，“這一行沒幾年活頭了”。

2020年，安徽、福建等省在全國率先啟動大型醫(yī)用設(shè)備省級集采。據(jù)報道，借助集采，安徽省在兩年間省下了4.5億元。

不過在更廣闊的地區(qū)，醫(yī)療器械推行集采的難度仍然較大。鄧勇認(rèn)為，這其中涉及到設(shè)備類型、設(shè)備質(zhì)量、供應(yīng)商議價能力多方面的原因：

在設(shè)備類型數(shù)量上，醫(yī)療設(shè)備種類繁多，每種設(shè)備的技術(shù)特點(diǎn)、適用范圍和市場競爭情況都有所不同，因此需要根據(jù)不同類型的設(shè)備制定相應(yīng)的集采規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)；

設(shè)備質(zhì)量方面，與藥品和耗材相比，醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量要求更高，需要考慮設(shè)備的安全性、穩(wěn)定性、精確性和可靠性等因素，這對設(shè)備的生產(chǎn)和檢驗都提出了更高的要求；

供應(yīng)商數(shù)量和議價能力上，醫(yī)療設(shè)備市場的供應(yīng)商數(shù)量相對較少，且市場集中度更高，供應(yīng)商的議價能力相對較強(qiáng)，這可能會對集采的談判和執(zhí)行帶來一定的難度；

同時，醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)更新和升級速度較快，設(shè)備的使用壽命和維護(hù)成本也相對較高，因此需要考慮設(shè)備的技術(shù)升級和維護(hù)等因素，以確保設(shè)備的正常使用和質(zhì)量保證。

崔平也認(rèn)為，從國家層面對醫(yī)療設(shè)備實行集采具有較大的難度，而目前部分省份的集采在實際執(zhí)行中還略顯粗糙，需要不斷地完善。

相比于較遙遠(yuǎn)的“國家集采”，作為醫(yī)療設(shè)備經(jīng)銷商，秦玨更期盼有更多部門參與到對醫(yī)院采購的監(jiān)督中。近來部分地區(qū)試行的由醫(yī)保局為醫(yī)療設(shè)備買單，在秦玨看來是一種有價值的嘗試。“（除了大型設(shè)備）目前大部分設(shè)備的主導(dǎo)權(quán)都在醫(yī)院，希望能有更多部門參與監(jiān)督。”

蔡偉忠則認(rèn)為，導(dǎo)致在藥品和器械采購中出現(xiàn)“帶金銷售”的根本原因是一致的，都屬于醫(yī)療體制問題。“有一些醫(yī)院人員采購器械耗材藥品等不會考慮性價比高低而是考慮個人能得到多少好處，加上缺乏監(jiān)管，他們就必然肆無忌憚地通過采購謀取個人返利。”

（應(yīng)受訪者要求，文中張震、秦玨、崔平為化名）