梁嘉琳/文 近日，國家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》。根據(jù)管理辦法，全國每個服務(wù)區(qū)域?qū)⒈粍澐譃槿舾蓚€網(wǎng)格，組建由三級公立醫(yī)院或者代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭，其他若干家醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)等為成員的醫(yī)聯(lián)體。

對于北上廣等一線城市或省會城市而言，“家門口就有大醫(yī)院”，對醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格管理體會不深，但對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊平衡的三四線城市，以及偏遠的五六線城市、廣大農(nóng)村地區(qū)而言，醫(yī)聯(lián)體將成為當?shù)鼗颊?ldquo;健康把關(guān)人”“首診就醫(yī)地”，提供“從搖籃到ICU”的醫(yī)療健康服務(wù)。

長期以來，中國的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系存在人才流失、管理薄弱、過度醫(yī)療和不當醫(yī)療等問題。醫(yī)聯(lián)體則是醫(yī)改“強基層”的強勢政策工具。根據(jù)政策，2017年底全國三級公立醫(yī)院都參與醫(yī)聯(lián)體。但是，醫(yī)聯(lián)體真能起到“強基層”效果嗎？是，也不是。

一方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部共享醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗、病理診斷、消毒供應(yīng)等技術(shù)，甚至實現(xiàn)人、財、物由牽頭醫(yī)院統(tǒng)管，診療服務(wù)的規(guī)范化水平提高了。但另一方面，由大型醫(yī)院實際控制的醫(yī)聯(lián)體，也加速從基層虹吸患者、醫(yī)療人才、設(shè)備設(shè)施等資源，“大樹底下不長草”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進一步淪為大型醫(yī)院的附庸，患者只上轉(zhuǎn)而不下轉(zhuǎn)（如：社區(qū)康復(fù)、居家護理），對基層醫(yī)護人員帶教不到位等。今年新冠肺炎疫情期間，在武漢疫情初期，61家發(fā)熱門診中僅有1家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)——這顯示“強基層”任重道遠。

國家衛(wèi)健委上述管理辦法的一大進步，在于基本上堵死國家級、省級大型醫(yī)院通過醫(yī)聯(lián)體從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)虹吸資源路子，即“原則上，委局屬（管）醫(yī)院、高校附屬醫(yī)院、省直屬醫(yī)院……不牽頭管理城市醫(yī)療集團網(wǎng)格”。然而，市級、縣級大中型三級醫(yī)院仍可以作為醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位。

此外還應(yīng)注意的是，未來，大型醫(yī)院的整合范圍將不局限于基層醫(yī)療機構(gòu)，還包括婦幼保健機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)和康復(fù)、護理等慢性病醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。上下貫通、內(nèi)外聯(lián)通的醫(yī)聯(lián)體管理專門機構(gòu)已經(jīng)成為一項“超級權(quán)力”，有權(quán)“統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃建設(shè)、投入保障、項目實施、人事安排、薪酬分配和考核監(jiān)管等重大事項”。筆者調(diào)研了解到，由于醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)實現(xiàn)人、財、物統(tǒng)管，一旦醫(yī)聯(lián)體內(nèi)定點醫(yī)院出現(xiàn)嚴重欺詐騙保行為，醫(yī)保主管部門就左右為難——不重罰無以殺一儆百，一取消醫(yī)保報銷資格勢必引起區(qū)域內(nèi)民眾強烈反對。

真正解決醫(yī)聯(lián)體“超級權(quán)力”的辦法無非兩個：首先，對于人口基數(shù)較大的縣（區(qū)），要明確一個網(wǎng)格內(nèi)設(shè)立兩個醫(yī)聯(lián)體。過去三年多里，浙江省各縣（區(qū)）經(jīng)歷了從一個到兩個醫(yī)聯(lián)體的轉(zhuǎn)型之路。筆者認為，只有打破醫(yī)聯(lián)體“一家獨大”的格局，并賦予患者按年選擇簽約不同醫(yī)聯(lián)體的權(quán)利，才能避免醫(yī)聯(lián)體為截留患者，拒不開具轉(zhuǎn)診單，導(dǎo)致患者無法及時向醫(yī)聯(lián)體之外的大醫(yī)院轉(zhuǎn)診而延誤病情，或者導(dǎo)致患者自費到大醫(yī)院就診而加大經(jīng)濟負擔(dān)。只有兩家醫(yī)聯(lián)體爭取簽約患者，才能提升臨床療效，改善就醫(yī)體驗，提供更高性價比的服務(wù)。

但是，即便一個縣（區(qū)）內(nèi)設(shè)立兩家醫(yī)聯(lián)體，“雙寡頭”之間仍然可能達成“攻守同盟”，類似于服務(wù)/價格壟斷集團。這就需要強化患者（居民）、醫(yī)保支付方的外部監(jiān)督。患者（居民）以及患者組織應(yīng)當有代表參與到醫(yī)聯(lián)體的管理專門機構(gòu)（如理事會），并由地方衛(wèi)健委推動本級醫(yī)聯(lián)體成員單位公開價格、成本乃至療效信息。醫(yī)保支付方應(yīng)當從按項目付費（接受多少服務(wù)，買多少單）轉(zhuǎn)向按人頭支付（按每人每年打包買單，多退少補），最終探索按價值付費（基于患者或居民的長期健康效果指標買單），從而激勵醫(yī)聯(lián)體以患者（居民）健康為中心，提供適宜服務(wù)。

（作者為中國價值醫(yī)療研究中心執(zhí)行主任）