6月23日，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局官微信息，2024年5月11日-23日，國(guó)家飛行檢查組對(duì)河南省鄭州市、周口市部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。事前，國(guó)家醫(yī)保局運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型，對(duì)被檢城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索，指定鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機(jī)構(gòu)，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局介紹，自2019年國(guó)家醫(yī)保局建立飛行檢查工作機(jī)制以來，五年間陸續(xù)組織200多個(gè)檢查組次。總體看，國(guó)家和省級(jí)飛行檢查已累計(jì)追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元，產(chǎn)生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)保基金損失、強(qiáng)化高壓震懾的積極效應(yīng)，成為守護(hù)醫(yī)保基金安全的“利劍”。 今年，國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，繼續(xù)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。

談及近年來我國(guó)醫(yī)保飛行檢查工作機(jī)制的發(fā)展，中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)指出，其中呈現(xiàn)從“無”到有、從有到多、從多到實(shí)、從實(shí)到學(xué)的趨勢(shì)，后兩步尤為值得關(guān)注。

“從多到實(shí)，就是醫(yī)保部門與醫(yī)院醫(yī)生擺事實(shí)、講道理，允許醫(yī)院醫(yī)生解釋合理性，書面通報(bào)也有所軟化，有‘涉嫌’、‘質(zhì)疑’等字眼，不滿足于大數(shù)據(jù)線索查一下、打一下而已，而是講清楚事實(shí)情況輪廓；從實(shí)到學(xué)，就是鼓勵(lì)廣大醫(yī)院醫(yī)生從飛檢結(jié)果看自己、看趨勢(shì)，及時(shí)懸崖勒馬，適時(shí)負(fù)起責(zé)任，飛行檢查更加強(qiáng)調(diào)工作成果，能從點(diǎn)到線到面，爭(zhēng)取牽一發(fā)而動(dòng)全身。”仲崇明表示。

河南兩家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保

國(guó)家醫(yī)保局介紹，對(duì)于鄭州管城豫豐醫(yī)院，飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，初步發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)問題，涉及醫(yī)藥費(fèi)用102.3萬元。另外，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題，包括涉嫌虛假住院、涉嫌偽造彩超、疑似虛構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)，以及以騙保為目的進(jìn)行串換。

對(duì)于周口市商水慶康醫(yī)院，國(guó)家醫(yī)保局介紹，飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、過度診療，以及無現(xiàn)金流水賬、無銀行對(duì)賬記錄等財(cái)務(wù)管理混亂等問題，涉及醫(yī)藥費(fèi)用76.8萬元。另外，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題，包括疑似偽造檢查檢驗(yàn)報(bào)告、偽造醫(yī)學(xué)文書，以及疑似虛假住院。

目前，國(guó)家醫(yī)保局已指導(dǎo)飛行檢查組將上述問題移交屬地醫(yī)保部門處理。在河南省醫(yī)保局的指導(dǎo)下，鄭州市、周口市分別作出跟進(jìn)處置。下一步，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)緊盯案件后續(xù)處置，確保欺詐騙保案件查處到位，違法犯罪分子得到嚴(yán)厲打擊。

對(duì)于上述兩起欺詐騙保行為，仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，從已經(jīng)披露的初步定性和事實(shí)依據(jù)來看，違法行為基本坐實(shí)，從上述事實(shí)情形來看，上述醫(yī)院的合規(guī)管理非常消極被動(dòng)。

“關(guān)鍵在于上述事實(shí)情形所牽涉的業(yè)務(wù)規(guī)模多大、占比多少？究竟是暫時(shí)過失還是常態(tài)隨意？以及這些事實(shí)情形是否為全部情況，還是冰山一角？某種意義上而言，看事實(shí)情形甚至比看違規(guī)業(yè)務(wù)規(guī)模還要重要，更能說明問題嚴(yán)重性。這兩家醫(yī)院此前是否有過類似被查處的情況？是否后來反復(fù)出現(xiàn)相同情形？其他類似醫(yī)院醫(yī)生是否有類似的做法？都值得進(jìn)一步關(guān)注。”仲崇明認(rèn)為。

此次飛行檢查工作，體現(xiàn)出醫(yī)保局飛行檢查近期怎樣的工作重點(diǎn)？仲崇明認(rèn)為，此次案情披露比之前更為詳細(xì)，事實(shí)依據(jù)比較清晰，強(qiáng)調(diào)“涉嫌”“疑似”，有希望引起社會(huì)輿論、行業(yè)內(nèi)部更多關(guān)注和討論。同時(shí)，工作更顯客觀性、扎實(shí)基礎(chǔ)，意在規(guī)范醫(yī)院醫(yī)生具體行為不越過紅線、底線。“醫(yī)保部門試圖通過案情披露，向行業(yè)莊嚴(yán)介紹‘經(jīng)驗(yàn)’、‘技巧’，倒逼相關(guān)醫(yī)院醫(yī)生以終為始，改正行為，該領(lǐng)域的陰謀論地盤越來越小，而陽光的基金監(jiān)管越來越步入高質(zhì)量軌道。”

在此次飛行檢查中，國(guó)家醫(yī)保局運(yùn)用了大數(shù)據(jù)篩查手段，仲崇明表示，大數(shù)據(jù)篩查落到本案例中，仍可能存在一些不完美、不萬能。“門診統(tǒng)籌集中結(jié)算可能是一條線索，同期同一群參保者住院可能是一條線索，疑似串換藥耗可能也是一條線索，但涉嫌偽造文書等就需要進(jìn)一步觀察。”

“也就是說，大數(shù)據(jù)往往能發(fā)現(xiàn)一些失真的線索，而飛檢工作組落地以后細(xì)致查、認(rèn)真查，是很嚴(yán)肅的。這是基金監(jiān)管保持不走過場(chǎng)，堅(jiān)持專業(yè)性嚴(yán)肅性的要求。醫(yī)保飛檢工作組離開之后，相關(guān)醫(yī)院醫(yī)生怎么干、怎么想，是對(duì)醫(yī)保飛檢工作是否落入俗套、堅(jiān)持下去是否有效果的一些反響。”仲崇明認(rèn)為。

持續(xù)推進(jìn)全覆蓋監(jiān)督檢查

此前，在2024年4月末，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，在全國(guó)范圍啟動(dòng)2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，隨機(jī)抽取5個(gè)省份進(jìn)行國(guó)家飛行檢查“回頭看”，飛行檢查組從上述省份接受過2022年及以前年度國(guó)家飛行檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，隨機(jī)抽取一家進(jìn)行“回頭看”檢查。

除河南省外，2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作也相繼在多個(gè)省份展開。例如在6月12日，2024年國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查第四站啟動(dòng)會(huì)也在吉林省長(zhǎng)春市召開。按照工作安排，此組飛行檢查將對(duì)長(zhǎng)春市、白城市四家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兩家定點(diǎn)連鎖藥店2022年～2023年醫(yī)保基金使用、管理及有關(guān)內(nèi)控制度建設(shè)、實(shí)施情況進(jìn)行檢查。

一天后的6月13日，四川省也召開2024年度醫(yī)療保障基金飛行檢查啟動(dòng)會(huì)，對(duì)2024年度省級(jí)飛行檢查進(jìn)行了部署，宣布了受檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。據(jù)了解，此次省級(jí)飛行檢查對(duì)全省21個(gè)市（州）全覆蓋，檢查重點(diǎn)方面新增了重癥醫(yī)學(xué)、肺部腫瘤、麻醉三個(gè)領(lǐng)域。

對(duì)于2024年飛行檢查的重點(diǎn)內(nèi)容，國(guó)家醫(yī)保局指出，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一是將聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，重點(diǎn)查處欺詐騙保問題；二是聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改；三是針對(duì)“回頭看”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；四是聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況；五是針對(duì)收治跨省異地就醫(yī)患者情況。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，自2019年建立飛行檢查工作機(jī)制以來，五年間陸續(xù)組織200多個(gè)檢查組次，在全國(guó)范圍抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近500家。各省紛紛效仿建立起省級(jí)飛行檢查工作機(jī)制，2022年以來已抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5000多家。

國(guó)家醫(yī)保局也介紹，從近年來飛行檢查情況看，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的情形中，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題的36%；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，約占17%；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，約占14%；將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算，約占14%。此外還存在分解住院、掛床住院等問題，少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還存在虛假診療、虛假購(gòu)藥等問題。

醫(yī)保飛行檢查工作機(jī)制的不斷完善，將會(huì)如何影響醫(yī)療行業(yè)？仲崇明分析稱，首先是騰籠換鳥，將不好的事實(shí)情形打掉，在不影響參保者經(jīng)濟(jì)利益和健康權(quán)益的前提下，賦能哪些做得對(duì)做得實(shí)的醫(yī)療服務(wù)；其次是風(fēng)清氣正，在各統(tǒng)籌區(qū)開創(chuàng)醫(yī)保部門與醫(yī)院醫(yī)生的親清關(guān)系，在基金監(jiān)管方面對(duì)不同性質(zhì)醫(yī)院保持一視同仁；第三是支持多元支付方式、醫(yī)保待遇享受做實(shí)做細(xì)，先管束好欺詐，再推動(dòng)浪費(fèi)現(xiàn)象的合理引導(dǎo)與轉(zhuǎn)變；此外是鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督、利用大數(shù)據(jù)技術(shù)支持，基金監(jiān)管既管對(duì)又管到主要矛盾，也涉及管理方方面面，從體系化、規(guī)范化給予醫(yī)療行業(yè)一些震懾。

轉(zhuǎn)載來源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 21財(cái)經(jīng)APP  作者：林昀肖