據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《2024年全球肝炎報(bào)告》顯示，病毒性肝炎導(dǎo)致的死亡人數(shù)從2019年的110萬人增加到2022年的130萬。其中，83%是由乙型肝炎引起的，17%是由丙型肝炎引起的。換言之，全球每天有3500人死于乙型和丙型肝炎感染。

我國曾是乙肝高流行國家，近年來雖在乙肝防治方面取得顯著成效，但2020年數(shù)據(jù)顯示我國乙肝診斷率只有22%，治療率僅17%。這組數(shù)據(jù)距離WHO提出“2030年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生危害”的目標(biāo)，診斷率和治療率在2030年達(dá)到90%和80%仍相差甚遠(yuǎn)。

“我國乙肝相關(guān)死亡病例占全球一半。”在日前召開的乙肝臨床治愈星光計(jì)劃2024年工作會(huì)議上，中國工程院院士、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部莊輝教授表示，我國實(shí)現(xiàn)消除乙肝的目標(biāo)，對(duì)全球消除乙肝至關(guān)重要。擴(kuò)大篩查，提高治療是非常重要的一項(xiàng)工作，實(shí)現(xiàn)乙肝的消除，任重而道遠(yuǎn)。

特寶生物董事長孫黎在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道等媒體采訪時(shí)表示，“國內(nèi)乙肝防治工作可以分兩步走。一方面要重視篩查，提高當(dāng)下不足20%的診斷率。另一方面，應(yīng)考慮提高抗病毒治療率。目前開展抗病毒治療人數(shù)約有500萬-600萬，僅是這20%中更小的一部分，治療率尚待提升。而在這500萬-600萬口服抗病毒藥物人群中，至少有30%左右者已經(jīng)達(dá)到了慢乙肝臨床治愈優(yōu)勢人群的條件，可以追求臨床治愈機(jī)會(huì)。同時(shí)目前小三陽群體多項(xiàng)研究結(jié)果也表明，這個(gè)人群也是可以實(shí)現(xiàn)慢乙肝臨床治愈的優(yōu)勢人群。”

中國肝炎防治基金會(huì)理事長王宇在同日召開的第六屆慢乙肝臨床治愈學(xué)術(shù)大會(huì)（下稱“學(xué)術(shù)大會(huì)”）上強(qiáng)調(diào)，“盡管當(dāng)前中國已具備了消除病毒性肝炎危害的主要條件，但要實(shí)現(xiàn)消除病毒性肝炎危害的目標(biāo)，‘篩查率低、就診率低、治療率低’依舊是防治肝炎路上的攔路虎。消除肝炎危害行動(dòng)需要多方協(xié)同、形成合力，探索政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社會(huì)參與的創(chuàng)新模式,建立病毒性肝炎防治協(xié)作機(jī)制。”

優(yōu)化篩查策略，提高早篩可及性

病毒性肝炎是我國法定報(bào)告乙類傳染病中報(bào)告病例數(shù)最多的疾病。“相較于歐美等低發(fā)生率國家，我國病毒性肝炎感染人數(shù)多，患者基數(shù)龐大，且肝炎致病性嚴(yán)重，容易進(jìn)展成為肝癌。”王宇向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道指出，“隨著預(yù)防診斷、抗病毒治療、早期監(jiān)測等技術(shù)成熟和普及，我國已具備消除肝炎危害的條件。”

其中，乙肝篩查對(duì)于肝硬化、肝癌的早期發(fā)現(xiàn)具有重要意義，我國乙肝防治指南均建議開展乙肝篩查。2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》鼓勵(lì)在不涉及入托、入學(xué)和入職的健康體格檢查中或就醫(yī)時(shí)進(jìn)行篩查。2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》指出對(duì)一般人群應(yīng)進(jìn)行乙肝表面抗原篩查。

隨著篩查工具的進(jìn)步，篩查可及性也得到提升。然而疾病污名化及歧視、對(duì)乙肝病毒感染及相關(guān)疾病認(rèn)知不足、篩查力度不夠等，當(dāng)前我國仍有許多乙肝病毒感染者有待被發(fā)現(xiàn)。如何切實(shí)提高早篩可及性？

北京大學(xué)第一醫(yī)院徐小元教授向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道等媒體強(qiáng)調(diào)，“中國開展大規(guī)模篩查，在人力物力財(cái)力有限的情況下，需要分期分階段進(jìn)行。例如20歲以下接種過疫苗的人群、60歲以上及住院群體無需進(jìn)行重復(fù)篩查。而具體如何分層還有待討論和細(xì)化。”

《柳葉刀》曾在2022年發(fā)表一項(xiàng)研究，以中國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值GDP作參考，設(shè)置政府支出意愿，結(jié)果顯示盡快對(duì)18歲至70歲人群采用“兩對(duì)半”篩查為最佳策略，而且每個(gè)篩查場景相對(duì)于當(dāng)前情況都具有成本效益，越早開展普遍篩查收益越大。

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道獲悉，目前我國海南、福建、廣東等省份已制定了針對(duì)性策略。據(jù)海南省人民醫(yī)院林鋒教授提供的數(shù)據(jù)，2024年海南省財(cái)政安排700萬元用于乙肝患者健康管理工作。截至2024年5月，海南19歲及以上常住人口757.3萬，累計(jì)開展乙肝表面抗原和抗體篩查484萬人，篩查率為63.9%，初篩發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性者16.1萬人，已確診慢性乙肝患者3.6萬人，其中已建檔29181人，建檔率為82%；開始抗病毒治療17566人，治療率49.4%。

2022年9月，福建省衛(wèi)健委、福建省財(cái)政廳、福建省醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)《福建省乙型肝炎病毒感染者規(guī)范治療項(xiàng)目試點(diǎn)方案》，截至2024年5月13日，完成乙肝早篩180.1萬人，篩查完成率71.1%。在11.5萬陽性人群中，已有6.7萬完成了診斷評(píng)估，整體評(píng)估率58%。此外，廣東省政府在2024年也啟動(dòng)了廣東省病毒性肝炎早防早治行動(dòng)。

提高疫苗接種率

世界衛(wèi)生組織曾在2020年7月發(fā)文指出，全球共有2.5億多人感染了慢性乙型肝炎病毒。嬰兒尤其脆弱，大約90%感染乙型肝炎病毒的兒童在出生第一年即成為慢性乙型肝炎病毒攜帶者。

通過接種安全有效的疫苗，嬰兒可以免受乙肝病毒感染。乙肝疫苗可提供95%以上的感染防護(hù)。WHO建議為所有嬰兒在出生后盡早（最好是在24小時(shí)內(nèi)）接種第一劑乙型肝炎疫苗，此后應(yīng)再接種至少兩劑疫苗。

數(shù)據(jù)顯示，過去二十年來，全球推廣乙型肝炎疫苗接種在公共衛(wèi)生領(lǐng)域取得了巨大成就，兒童乙肝病毒感染率大幅下降。2019年，全世界3劑乙肝疫苗覆蓋率達(dá)到85%。

《慢性乙型肝炎防治指南》（2022版）顯示，乙型肝炎病毒經(jīng)母嬰、血液(包括皮膚和黏膜微小創(chuàng)傷)和性接觸傳播。在我國以母嬰傳播為主，占新發(fā)感染的40%-50%，多發(fā)生在圍生期，通過乙型肝炎病毒陽性母親的血液和/或體液傳播。

接種乙肝疫苗作為預(yù)防乙肝病毒感染最有效的方法，衛(wèi)生部于1992年將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫管理，2002年開始免費(fèi)為新生兒提供乙肝疫苗接種。2006年，我國乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，5歲以下兒童的乙肝病毒表面抗原攜帶率低于1%。據(jù)此估算，1992年以來，全國至少有8000萬人免受乙肝病毒感染，至少保護(hù)了1900萬人避免成為乙肝病毒表面抗原攜帶者。

“我國在阻斷母嬰傳播上取得了巨大成果，但5歲以下兒童的乙肝病毒攜帶率仍未清零，需要?jiǎng)訂T醫(yī)院、家庭加大對(duì)這部分群體的監(jiān)測。”王宇向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，“對(duì)于乙肝病毒載量高的孕婦，疫苗接種對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒的預(yù)防效果不佳，這時(shí)可以為孕婦增加抗病毒治療等手段，保證新生兒不受肝炎病毒感染。”

“在母嬰傳播之外，仍有相當(dāng)一部分水平傳播，即成年人之間共同接觸的高風(fēng)險(xiǎn)行為，亟需通過篩查發(fā)現(xiàn)和接種疫苗進(jìn)行預(yù)防。”王宇強(qiáng)調(diào)，“特別是對(duì)于易感人群。雖然有一部分易感人群在感染乙肝病毒半年內(nèi)能自愈，但還有相當(dāng)一部分會(huì)進(jìn)展成為慢性。”

《慢性乙型肝炎防治指南》（2022版）顯示，成人主要經(jīng)血液和性接觸傳播，包括輸注未經(jīng)嚴(yán)格篩查和檢測的血液和血制品、不規(guī)范的血液凈化、不規(guī)范的有創(chuàng)操作(如注射、手術(shù)及口腔科診療操作等)和無防護(hù)的性行為等，乙肝病毒也可經(jīng)破損的皮膚或黏膜傳播，如職業(yè)暴露、修足、文身、扎耳環(huán)孔、共用剃須刀和牙具等。

值得一提的是，乙肝病毒不經(jīng)呼吸道和消化道傳播。因此，日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如在同一辦公室工作(包括共用計(jì)算機(jī)等)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，不會(huì)傳染乙肝病毒。此外，流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究未發(fā)現(xiàn)乙肝病毒能經(jīng)吸血昆蟲(蚊和臭蟲等)傳播。

擴(kuò)大治療、提高優(yōu)勢人群比例，實(shí)現(xiàn)臨床治愈

“目前，我國乙肝相關(guān)肝癌的疾病負(fù)擔(dān)仍然嚴(yán)重，積極的乙肝防治措施尤為重要。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院謝青教授在學(xué)術(shù)大會(huì)上介紹，2022年，全球肝癌的新發(fā)人數(shù)為86.5萬，死亡人數(shù)為75.8萬。我國肝癌的新發(fā)人數(shù)為36.8萬，死亡人數(shù)為31.7萬，均占全球近一半，而中國超過92%的肝癌由乙肝病毒引起。

慢乙肝患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，能大幅降低肝癌的發(fā)病率、死亡率。研究顯示，抗病毒治療可有效降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)謝青教授分享，其中，核苷類藥物可降低50%的肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，聚乙二醇干擾素治療可進(jìn)一步降低90%的肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。基于聚乙二醇干擾素的治療策略，可為慢乙肝患者提供雙重獲益——臨床治愈和預(yù)防肝癌。且越早臨床治愈，肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低。

何為乙肝臨床治愈？我國乙肝臨床治愈情況如何？據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院王貴強(qiáng)教授介紹，乙肝臨床治愈是指血清乙肝表面抗原和乙肝病毒DNA持續(xù)檢測不到、乙肝e抗原陰轉(zhuǎn)、伴或不伴抗-HBs出現(xiàn)，肝功能保持正常，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟組織學(xué)有其他病變。多項(xiàng)研究證實(shí)乙肝臨床治愈后肝癌累積發(fā)生率低至1.5%左右。

王貴強(qiáng)教授分享，“核苷經(jīng)治患者的臨床治愈率超過了30%；非活動(dòng)性乙肝表面抗原攜帶狀態(tài)人群，基于聚乙二醇干擾素治療68周的臨床治愈率超45%。此外，慢乙肝孕婦產(chǎn)后治療48周乙肝表面抗原清除率超40%，47%的免疫耐受期患者乙肝表面抗原可降至3000 IU/mL以下，不確定期患者治療48周乙肝表面抗原清除率達(dá)35.8%。”

而對(duì)于兒童，“嬰兒期啟動(dòng)抗病毒治療臨床治愈率超過90%。”中國科學(xué)院院士、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心王福生表示，“兒童乙肝經(jīng)聚乙二醇干擾素治療的療效優(yōu)，且年齡越低臨床治愈率越高，低齡是乙肝患兒實(shí)現(xiàn)臨床治愈的優(yōu)勢因素，所以，嬰幼兒應(yīng)盡早抗病毒治療。”

目前國內(nèi)開展包括“星光”“珠峰”等多項(xiàng)乙肝臨床治愈及肝癌預(yù)防公益及科研項(xiàng)目。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院高志良教授向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道等媒體解釋，“‘珠峰項(xiàng)目’重點(diǎn)關(guān)注的是核苷經(jīng)治乙肝表面抗原≤1500 IU/mL的優(yōu)勢人群，而‘星光計(jì)劃’則主要針對(duì)乙肝表面抗原＜1000 IU/mL的初治優(yōu)勢人群，這兩類乙肝人群正是現(xiàn)階段追求臨床治愈的優(yōu)勢人群。”

據(jù)了解，“珠峰項(xiàng)目”截至目前，已入組患者超過3萬例，項(xiàng)目5年階段性數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)核苷（酸）類藥物治療后的慢乙肝優(yōu)勢患者序貫或聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療，超過30%的患者可達(dá)到乙肝表面抗原清除。“通過‘珠峰項(xiàng)目’，組織培訓(xùn)了超2000名醫(yī)生，極大提高了醫(yī)生對(duì)肝炎疾病診療的水平。” 高志良教授補(bǔ)充。

此外，“星光計(jì)劃目標(biāo)人群通過基于聚乙二醇干擾素的治療，可獲得較高的臨床治愈率。”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院陳新月教授介紹。研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)聚乙二醇干擾素治療獲得臨床治愈后復(fù)發(fā)率低、預(yù)后好，可以極大降低遠(yuǎn)期不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

“抗病毒治療的最終目標(biāo)是為了防止肝炎進(jìn)展成為肝癌，所以強(qiáng)調(diào)患者盡早進(jìn)行抗病毒治療，降低肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。最終可以通過實(shí)現(xiàn)慢乙肝臨床治愈最大幅度降低肝癌發(fā)病率。”孫黎表示，“表面抗原水平越低的患者，臨床治愈的可能性越高。但肝癌風(fēng)險(xiǎn)更高的人群更需要規(guī)范抗病毒治療。綜合各項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，表面抗原高的患者大部分在使用聚乙二醇干擾素后一定療程后，表面抗原能夠大幅降低10倍甚至20倍以上，高表面抗原非優(yōu)勢人群通過治療可以逐步變成優(yōu)勢人群，進(jìn)而進(jìn)一步可以考慮追求慢乙肝臨床治愈。”

近年來，相關(guān)指南和專家意見也逐步擴(kuò)大乙肝抗病毒治療適應(yīng)證。2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》建議30歲以上或者有肝癌家族史的患者，只要乙肝病毒陽性，都建議積極抗病毒治療，其他乙肝病毒陽性者，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)高于正常值的也應(yīng)積極抗病毒治療。

那么，慢性乙肝治療還能再擴(kuò)大嗎？莊輝在上述會(huì)議上表示，2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》基礎(chǔ)上，還能再擴(kuò)大治療的患者包括：轉(zhuǎn)氨酶正常但數(shù)值偏高的慢乙肝患者；不確定期慢乙肝患者；有合并感染、并發(fā)癥的慢乙肝患者；經(jīng)過治療乙肝表面抗原消失的乙肝肝硬化患者。研究顯示，這些患者肝癌、肝病和死亡風(fēng)險(xiǎn)都比較高。

臨床診療仍有未竟之處，產(chǎn)業(yè)端也在加速研發(fā)。國金證券研報(bào)指出，現(xiàn)有慢乙肝治療領(lǐng)域創(chuàng)新藥物單藥治療效果仍未較現(xiàn)有長效干擾素+核苷酸類藥物方案顯現(xiàn)出相應(yīng)優(yōu)勢，多數(shù)藥物仍處于早期臨床階段，此外創(chuàng)新藥物和長效干擾素及核苷酸類多藥聯(lián)用方案為現(xiàn)階段臨床試驗(yàn)方案中的重要趨勢。

轉(zhuǎn)載來源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 作者：韓利明