經(jīng)濟觀察網(wǎng) 王興/文 韓國醫(yī)生又罷工了。之所以說“又”，是因為不止韓國。為求更公正的待遇，許多國家的醫(yī)生都此起彼伏地在上演罷工的戲碼，而這在我們看來是不可思議的。醫(yī)生這樣的工作也能罷工，那置病人的健康于何顧？

而中國的規(guī)培醫(yī)生自殺事件近一個月也發(fā)生了多起。看到每一個絕望的規(guī)培醫(yī)生，就仿佛看到了十年前的自己和同學(xué)們相似的處境。我們都處于制度的困境中，只需要一點點光亮，而不是一家醫(yī)院、一個人，因為某種喜好或規(guī)定會抹去我們整個求學(xué)生涯的價值和意義。

乍看，這兩個事件發(fā)生在兩個國家，一個是群體事件，一個是偶發(fā)的個人事件，并沒有絕對的相關(guān)性。但兩個事件都指向了一個共同的中心，那就是年輕醫(yī)生正處于一種非常尷尬的境地，他們以“治病救人，救死扶傷”的單純愿景走進這個專業(yè)，卻發(fā)現(xiàn)他們還沒有開始面對復(fù)雜的疾病、緊張的醫(yī)患關(guān)系，而首先面對的是來自前輩集團的壓力。

越來越多的年輕人加入醫(yī)學(xué)院，難道不是好事嗎？

還是從韓國說起。

本次韓國醫(yī)生罷工的起因源于政府的一項決定，即從2025學(xué)年開始，將醫(yī)科學(xué)生的招生人數(shù)從現(xiàn)有的3058人增加至5058人。這一擴招計劃引發(fā)了醫(yī)生群體的強烈不滿，他們認為，這將導(dǎo)致醫(yī)療資源的分配不均和醫(yī)生收入的減少，同時也擔憂擴招后的教學(xué)質(zhì)量和醫(yī)療水平。從2月20日起，醫(yī)生們開始停止工作，發(fā)起了大規(guī)模的罷工行動。現(xiàn)狀是，韓國100家大型綜合醫(yī)院中有超過9000名實習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)生提交了辭職報告，占這些醫(yī)院醫(yī)生群體的74.4%，離崗缺勤人員占比64.4%。政府對此采取了強硬態(tài)度，威脅要吊銷拒不返崗醫(yī)生的執(zhí)照，并宣布對拒不返崗的醫(yī)生處以至少3個月的執(zhí)照吊銷處罰，甚至提出未服兵役的住院醫(yī)生在辭職被受理后，將被強制入伍服兵役。這場罷工，已經(jīng)對韓國的醫(yī)療系統(tǒng)造成了嚴重影響，許多患者不得不推遲手術(shù)或轉(zhuǎn)院，甚至有報道指出因醫(yī)生罷工導(dǎo)致的死亡案例。

你會發(fā)現(xiàn)，這兩個群體同時罷工了：無論是功成名就的教授，還是實習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)生，都選擇以罷工的形式抵制醫(yī)學(xué)院的擴招行為。

其實在我國也發(fā)生過類似的抱怨，只不過沒有到如此激烈的地步。在前幾年，因為兒科醫(yī)生荒，某地因此宣布下調(diào)兒科考研和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的分數(shù)線，以此更好地擴充兒科醫(yī)生。這個消息一出，也是有大把的兒科醫(yī)生怨聲載道。在老百姓看來，也許兒科醫(yī)生多了是好事，但在先入者的心中，就意味著自己的含金量“跌”了。這就像是你以700分考入了某院校，第二年這個院校分數(shù)線降到了400分，你也有一種虧損的感覺。

不止如此，當年以高分考入兒科的醫(yī)生同學(xué)，也都認為自己是精英，而現(xiàn)在分數(shù)線降了，就意味著招生的學(xué)生不如當年自己優(yōu)秀。實際上，兒科更需要醫(yī)生的綜合素質(zhì)，不僅要對治病熟悉，更要有自己獨到的與家長和孩子溝通的方式方法。這么關(guān)鍵的崗位，只是為了多一些兒科醫(yī)生就降分，確實是難以接受的。

韓國本次事件也是類似狀況，實習(xí)醫(yī)生的出發(fā)點是，自己在選學(xué)上選虧了，早點止損干別的行業(yè)去。教授們想的是，以此方法抵制幾個月，逼迫國家停止擴招，免得讓未來的行業(yè)貶值。

許多人最不能理解的一個問題就是：醫(yī)生多了難道不是好事嗎？這樣每個醫(yī)生不就可以輕松一些，而且病人也有更多醫(yī)生能照顧到。

然而，在普通百姓和醫(yī)務(wù)工作者之間，其實存在一個巨大的認知偏差，就是醫(yī)療這件事，到底是一項產(chǎn)業(yè)，還是一項公共服務(wù)。

所謂產(chǎn)業(yè)，就是要去搞業(yè)務(wù)、做業(yè)務(wù)，這是需要主動的，多多益善。而公共服務(wù)，醫(yī)生就是坐在醫(yī)院里，和患者一起祝愿天下無疾。

很多人會說，醫(yī)院怎么能是產(chǎn)業(yè)，誰希望病人多呢？你看大醫(yī)院多忙啊，醫(yī)生忙得都吃不上飯。但與此同時，你會發(fā)現(xiàn)，如果你讓醫(yī)生把自己的病人分給其他醫(yī)院不那么忙的醫(yī)生，無論是這名醫(yī)生還是這家醫(yī)院，都是萬萬不肯的。

歸根結(jié)底，醫(yī)療是由少部分進行決策的主診醫(yī)師（或者可以理解為包工頭的角色）負責“多多益善”的環(huán)節(jié)，而整個鏈條當中的值班醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師以及護士（也就是打工者的角色）也許更希望的是天下無疾，盡管他們的收入也來自于業(yè)務(wù)本身，只是沒有計件付費的感覺，更多是大鍋飯。因此，同在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)，也存在著一對固有的矛盾，即包工頭期待業(yè)務(wù)更多與打工者期待工作量更少的矛盾。

因此，醫(yī)學(xué)院的擴招盡管在幾年內(nèi)不會沖擊到高年資醫(yī)生的位置，但十余年之后，每年擴招的醫(yī)生就會成為各個行業(yè)的中流砥柱，而這些高年資醫(yī)生屆時未必是這些年輕醫(yī)生的上級或者領(lǐng)導(dǎo)，只是在生育率墊底的韓國，醫(yī)生的業(yè)務(wù)空間將進一步被稀釋。

一本名為《美國醫(yī)學(xué)社會變遷》的書，是非常好的醫(yī)學(xué)歷史類書籍，它講述了從19世紀到今天200余年美國醫(yī)學(xué)的變化史。其中很重要的一個變革，就是汽車的誕生，它直接改變了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)半徑，因此有車的醫(yī)生會大大擴大客戶，也就是患者的范圍，他們會斥巨資購買一輛車。相反，那些沒有購車的醫(yī)生，執(zhí)業(yè)半徑將被大大壓縮。因此，我們可以想象，在不同體制的國家內(nèi)，醫(yī)療可以更偏公共事業(yè)屬性，也可以更偏資本屬性，但它們都遵從相似的邏輯，即醫(yī)生本身需要通過進行更多的業(yè)務(wù)以獲得回報，沒有業(yè)務(wù)的醫(yī)生，是沒有價值的。當醫(yī)生量足夠大，醫(yī)生本身的價值就將貶值。

到這里肯定有讀者要問了，你這話說得過于短視，就算在十年二十年內(nèi)，這批醫(yī)生的價值發(fā)生了下滑，但從長遠來看，這將是一件好事。醫(yī)護比提高，醫(yī)療資源均質(zhì)化，對人們的醫(yī)療健康保障一定是好事，全國各地的百姓都能夠享有很好的醫(yī)療資源，這是改革的陣痛之后更長久的回報。沒錯，但你又忽略了一個關(guān)鍵因素：這就是醫(yī)學(xué)教育，仍是屬于精英教育的一種。

我個人不規(guī)范定義的精英教育，是指我們?nèi)鐣枷Ｍ詈玫哪且慌⒆尤ソ邮艿慕逃⑶医邮茏詈玫慕逃１M管我們現(xiàn)在對于名校，諸如985、211的光環(huán)逐漸看淡，也不再接受“名校大學(xué)生就一定比普通學(xué)校的學(xué)生能力強”這樣的結(jié)論。然而在健康問題上，無論如何我們都希望給我們治療的醫(yī)生，是精英中的精英。我們可以住偏遠的小房子，可以吃自家做的粗茶淡飯，但唯獨在健康問題上，我們希望獲得的是最好的，不是湊合的。

醫(yī)學(xué)教育是否應(yīng)為精英教育？

19世紀的美國，所有文化都是歐洲植入的。在歐洲的醫(yī)療體系下，醫(yī)生不只是一種職業(yè)，更代表了一種身份，即貴族，這種身份甚至是可以代代相傳的。盡管彼時的醫(yī)療技術(shù)無外乎放血療法、順勢療法這些傳統(tǒng)技藝，也并不能夠治療太多疾病。而在美國這樣沒有王室血脈的國家，開始的時候醫(yī)生根本沒有什么身份，因為脫離開王室的濾鏡，只靠拔牙、幫人接生以及放血療法、草藥療法等等，其實解決不了太多問題，導(dǎo)致人們不覺得醫(yī)生有用。但隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)生能夠治療越來越多的疾病，甚至能夠通過麻醉、手術(shù)的方法進行治療，這就導(dǎo)致了專業(yè)化大大提升，醫(yī)院開始衍生出來。人們這時候普遍認為，醫(yī)生并沒有高貴的血統(tǒng)，但是具有所謂的“文化權(quán)威”，即并非通過武力使你認同、而是醫(yī)學(xué)本身的高門檻是人們的普遍認知，醫(yī)生通過醫(yī)學(xué)知識的掌握，理應(yīng)是社會的上流。就這樣，在美國，醫(yī)生仍然是掌握社會財富的主要群體。在我國，當然也一樣流傳著“不為良相，便為良醫(yī)”的說法。這說明，世界各地的人都愿意認為醫(yī)學(xué)應(yīng)是由最優(yōu)秀的人掌握最優(yōu)秀的技術(shù)，提供最專業(yè)的服務(wù)。

但這項精英教育，需要培養(yǎng)資源，而且絕不是錢的問題。

我們在過去選擇醫(yī)學(xué)院的時候，首先會問，哪個學(xué)校的“尸資雄厚”。其實這指的是我們進行解剖學(xué)習(xí)的捐獻遺體的“大體老師”們。解剖學(xué)是醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，它不止能給醫(yī)學(xué)生對于人體的全方位細致的理解，更可以將生理、病理知識在一個具體的空間內(nèi)連接起來。因此，當時我們聽說北醫(yī)是4個人一具大體老師，而某些學(xué)院是1000個人圍觀一個大體老師，就能感覺到差距。

因此，擴招之后，到底教學(xué)資源是否能有相應(yīng)的保障，還是降低教學(xué)和考試的要求，讓一批“不如之前精英”的醫(yī)生進入職場？作為普通人，我樸素地希望醫(yī)生更多，但也不希望醫(yī)生的技術(shù)參差不齊。

另外一個資源，是病人資源。

我們每一代醫(yī)生都羨慕上一代醫(yī)生。當我做住院醫(yī)的時候，就覺得手術(shù)只能拉拉勾，而帶我們手術(shù)的醫(yī)生說，他們做住院醫(yī)的時候，病房的闌尾和膽囊手術(shù)都是他們上去做，那機會可比我們多太多了。當我成為主診醫(yī)師之后，我看當今的住院醫(yī)，就覺得他們的處境比我們又艱難了太多，他們何止是沒法主刀闌尾手術(shù)，甚至連手術(shù)都沒有時間上，而是把大量的時間都花費在寫病史、換藥、陪病人檢查、鼓搗自己的論文和課題上了。

一名醫(yī)學(xué)生甚至直言不諱地和我說，這個時候去做臨床工作，就有點“不務(wù)正業(yè)”了。我相信這絕不是他思想品德的問題，而是這個時代對于年輕醫(yī)生來說，確實和前一代、前幾代相比，都是殘酷的。

為什么現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生缺乏機會？有多方面原因。一是當今的社交媒體更為發(fā)達，人們對自我權(quán)利的主張也更清晰明確，誰都知道醫(yī)學(xué)生成長需要練手，但自己又絕不肯成為醫(yī)學(xué)生練手的對象，而在過去，人們可能根本不知道是誰給自己手術(shù)，也管不了這事；第二，我們知道，醫(yī)生的成長必然是要伴隨犯錯的，但我們不可能會讓10個醫(yī)生一起犯低級錯誤，而是只能挑選一個人優(yōu)先培養(yǎng)，給他“喂”手術(shù)，“喂”病人，他就可以迅速成長。而這名醫(yī)生，一定是這個科室的核心人員，必定不會是來輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生；第三，在現(xiàn)在的技術(shù)發(fā)展下，手術(shù)的難度都是指數(shù)級提升，20年前人們的手術(shù)都是開大刀，學(xué)習(xí)機會和上手機會都多，而現(xiàn)在大多數(shù)手術(shù)都是微創(chuàng)，通常一個主刀醫(yī)生配合必要的輔助就能完成了，自然上手的機會就更少了。

因此，我們就看到了韓國醫(yī)學(xué)生和中國醫(yī)學(xué)生共同的困境。韓國醫(yī)學(xué)生擴招，因此教授們通過罷工來抵制。而中國的醫(yī)學(xué)生也多，但被逼走上了過度內(nèi)卷的職業(yè)困境中，無限拉長的學(xué)制，無限增加的學(xué)科，讓他們的負擔越來越重，而與此同時，他們在人生最有創(chuàng)造力和旺盛精力的20—35歲期間，不斷重復(fù)低水平的勞動，而沒有獲得技能的提升和職業(yè)榮耀感，只是蓄積的職業(yè)倦怠不斷加劇，在一些沖突矛盾下走向極端。

我也曾經(jīng)參加過規(guī)培，但當時的規(guī)培一直會有非常明確的方向，就是我會不斷尋找兩類醫(yī)生，一類醫(yī)生是我想努力成為的，一類醫(yī)生是我要努力避免成為的。就在這兩類醫(yī)生的指引下，我走到了今天。但今天的年輕醫(yī)生，他們離臨床的距離越來越遠，成為了醫(yī)療體系內(nèi)的邊緣零件……這些都意味著醫(yī)療體系應(yīng)當重新思考定位，充分擴大醫(yī)學(xué)生的潛能，發(fā)展更多適合的崗位進行分流，而不是像韓國一樣通過擴招來解決問題。擴招未必帶來罷工，但仍會積累更多隱藏的矛盾。

在西方社會，醫(yī)學(xué)會是控制醫(yī)療價格的主要“操盤手”。《美國醫(yī)學(xué)社會變遷》一書中提到，美國醫(yī)學(xué)會在成立之初，對醫(yī)生沒有什么管控能力。但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，“文化權(quán)威”不斷上升，因此醫(yī)學(xué)教育更為復(fù)雜，醫(yī)生的準入門檻良莠不齊，這時候，醫(yī)學(xué)會應(yīng)運而生，他們負責的最關(guān)鍵的一項操作就是“執(zhí)照發(fā)放”。它首先解決的一個問題就是，到底什么樣的醫(yī)學(xué)教育能夠發(fā)放執(zhí)照，哪些大學(xué)能發(fā)執(zhí)照。這個舉措，就直接將美國醫(yī)學(xué)從各種醫(yī)學(xué)并存的狀態(tài)，迅速收攏到以西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以微生物、解剖、生理學(xué)為核心知識體系的醫(yī)學(xué)專業(yè)，也就是當代西方醫(yī)學(xué)的雛形。所以，西方醫(yī)學(xué)不是自然而然成為這樣的，是時代的選擇，也是“文化權(quán)威”的選擇，同樣也是醫(yī)學(xué)會的選擇。

當醫(yī)學(xué)會控制了執(zhí)照準入之后，醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院、保險公司、工會都圍繞醫(yī)學(xué)會的準入機制建立起了龐大的資本主義醫(yī)療機器。患者量、業(yè)務(wù)量、醫(yī)院分布、醫(yī)學(xué)院建設(shè)，都取決于醫(yī)學(xué)會一年發(fā)放多少執(zhí)照。發(fā)放的執(zhí)照越少，醫(yī)生越值錢，發(fā)放的執(zhí)照越多，醫(yī)療執(zhí)業(yè)的范圍更廣、也更密集。

在這個制度下，盡管醫(yī)療的初衷和起源都是福利性質(zhì)，但商業(yè)思考是貫穿整個醫(yī)療體系的。執(zhí)照發(fā)放的增多，會降低醫(yī)生群體的平均收入，增加成本，也讓醫(yī)生群體自詡為上流人士的資本發(fā)生貶值。

不同于此，在我國的醫(yī)生看來，用“業(yè)務(wù)”、“事業(yè)”、“營收”這些詞匯來形容醫(yī)療，是簡單易懂的，但又是十分不切當?shù)摹Ｎ乙娺^許多醫(yī)生，但都從未見過一個醫(yī)生真心希望一個人生病，好讓自己可以進行治療。醫(yī)生們樸素的愿望是：疾病越少越好，但找他看病的人越多越好，因此他的價值才可以體現(xiàn)。一個國家的醫(yī)生儲備是需要有先見之明的，它要匹配這個國家的人口結(jié)構(gòu)、老齡化程度、經(jīng)濟結(jié)構(gòu)等等因素。因此，我仍然相信，當下的醫(yī)學(xué)生困境也許只是暫時的，我同樣建議醫(yī)學(xué)生可以打開思路，不拘泥于自己即將成為哪一個科室，做哪一類手術(shù)的醫(yī)生，而更應(yīng)成為一名全才，在醫(yī)學(xué)上可以稱之為“多能干細胞”，即有多個方向分化的潛力。在未來變化的時代中，醫(yī)學(xué)生可以審時度勢找到自己熱愛的一個方向，也是社會剛好需要的一個方向，例如在不久后到來的老齡化社會中，智能養(yǎng)老、早期診斷、陪診護理、家庭適老化改造、老年生活體驗、抗早衰、老年醫(yī)美等等都需要各個交叉行業(yè)的醫(yī)療人才，我認為這會帶來更多的機會。這就是我們比單純控制醫(yī)生數(shù)量要多出來的一層制度思考。

因此，我雖然理解韓國醫(yī)生通過辭職來抵抗政府擴招醫(yī)學(xué)生的行為以及背后的邏輯，但我從感性上仍不能接受作為醫(yī)生可以放棄聆聽關(guān)閉的急救車旁遙遠的哭聲，而在家里等待政府的妥協(xié)。作為社會主義國家的醫(yī)生，作為人民的醫(yī)生，我們其實屬于人民的一部分，在人格上既不凌駕于這個群體，也不低于任何人，既沒有為了暴富加入這個行業(yè)，也寄希望于磨練技術(shù)，服務(wù)更多患者，提升自己的價值，獲得合理的報酬。

在醫(yī)學(xué)人才儲備的過程當中，鄰國爆發(fā)了社會矛盾，而我國年輕醫(yī)生的待遇和未來仍然是需要關(guān)注和解決的，這不止需要“上級”的照顧，也更需要全社會的重視和參與。

（作者系上海市第一人民醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師。著有《病人家屬，請來一下》、《醫(yī)生，你在想什么》等）