近一周內(nèi)，兩名在南寧市第一人民醫(yī)院學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生疑似先后自殺事件引起社會(huì)廣泛關(guān)注。

據(jù)央廣網(wǎng)，3月21日，南寧市第一人民醫(yī)院宣傳科確認(rèn)，兩起自殺事件屬實(shí)，目前已移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)行調(diào)查；兩名死者確為醫(yī)院的規(guī)培生、實(shí)習(xí)生，至于兩人為何會(huì)選擇極端方式離開的原因尚不明確，醫(yī)院正積極配合公安機(jī)關(guān)進(jìn)行調(diào)查。

這兩起事件先后發(fā)生在3月14日和3月19日。

3月14日，一名27歲的麻醉科規(guī)培生被發(fā)現(xiàn)在南寧市第一人民醫(yī)院洗手間割頸自殺身亡，原因疑似為在規(guī)培協(xié)議方面與醫(yī)院存在矛盾，事件尚未有最終調(diào)查結(jié)果。

3月19日晚，同樣是南寧市第一人民醫(yī)院，一名22歲的實(shí)習(xí)生燒炭自殺被發(fā)現(xiàn)。隨后的3月20日，南寧市衛(wèi)健委向媒體回應(yīng)，前述事件的相關(guān)信息已收到，會(huì)跟進(jìn)處理。

多起惡性事件也直接讓南寧市第一人民醫(yī)院處于風(fēng)口浪尖。

南寧市第一人民醫(yī)院其實(shí)是一家百年老院，同時(shí)也是南寧市市級(jí)第一家通過現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，由南寧市衛(wèi)健委直接管理，為地方級(jí)的頭部醫(yī)院。目前，韋金儒是醫(yī)院院長(zhǎng)兼黨委副書記，陳波為該院的黨委書記。

由于和大眾生命健康直接相關(guān)，醫(yī)院和醫(yī)生群體一直是輿論關(guān)注的對(duì)象。同時(shí)，公立醫(yī)院作為典型的事業(yè)單位，其體系運(yùn)作及改革進(jìn)程也備受關(guān)注。此次事件中出現(xiàn)的規(guī)培生、實(shí)習(xí)生一類底層醫(yī)生自殺動(dòng)作也再一次引發(fā)公眾對(duì)醫(yī)療體制的行政等級(jí)制度的拷問。

作為職業(yè)起點(diǎn)的規(guī)培制度

“規(guī)培制度逼人尋短見”已經(jīng)是個(gè)老生常談的話題。

“規(guī)培”制度的全稱是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。通俗理解，它的是作為住院醫(yī)進(jìn)行臨床執(zhí)業(yè)前的規(guī)范化培訓(xùn)，相當(dāng)于一個(gè)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)生涯起點(diǎn)。但是，在這一制度下發(fā)生的悲劇事件并不少。

例如，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院在2017年9月22日發(fā)布《關(guān)于我院一名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員離世有關(guān)情況的聲明》。此份聲明發(fā)布前，圍繞該院的“一名麻醉科年輕規(guī)培醫(yī)生疑似自我注射麻醉藥丙泊酚后身亡”傳言同樣在短時(shí)間內(nèi)引發(fā)了網(wǎng)友的聲討。

在前述聲明中，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院表示，2017年9月21日，該院一名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在院內(nèi)身亡，經(jīng)公安機(jī)關(guān)鑒定并經(jīng)家屬認(rèn)定，該學(xué)員系自殺身亡。醫(yī)院承認(rèn)，該學(xué)員2014年7月以社會(huì)化學(xué)員身份進(jìn)入醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

同時(shí)，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院提出，經(jīng)公安機(jī)關(guān)偵查以及醫(yī)院掌握信息，其自殺行為有著相對(duì)明確的事件誘因和個(gè)人感情因素，為保護(hù)逝者隱私不便公布相關(guān)細(xì)節(jié)。醫(yī)院認(rèn)為，把自殺原因延伸為“一天十幾個(gè)小時(shí)工作，30歲了還要家里補(bǔ)貼”，嚴(yán)重歪曲事實(shí)真相。

不過，中國(guó)醫(yī)生工作時(shí)間長(zhǎng)強(qiáng)度大、新入職醫(yī)生的收入低且處在醫(yī)生群體的墊底位置也不是秘密。

2020年，據(jù)醫(yī)療行業(yè)論壇丁香園的規(guī)培生月收入調(diào)查，27.5%的規(guī)培生表示個(gè)人月收入在1000元以下，8%的規(guī)培生表示規(guī)培期間沒有收入，32.3%的規(guī)培生每月收入在3000元以上。

同一時(shí)期，據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局，全國(guó)居民2020年的年人均可支配收入為3.22萬(wàn)元，也就是2682.42元/月。由此可見，前述35.5%的規(guī)培生月收入還沒有到國(guó)內(nèi)居民人均可支配月收入的一半。

另?yè)?jù)丁香園·丁香人才在2022年發(fā)布 《2022 年中國(guó)醫(yī)院薪酬調(diào)研報(bào)告（非一線城市醫(yī)院）》，高職稱人才梯隊(duì)的平均年薪為11.33萬(wàn)元，相比低職稱人才梯隊(duì)的平均年薪7.96萬(wàn)元高出 42%。這組數(shù)據(jù)體現(xiàn)的是醫(yī)院內(nèi)高職稱和低職稱醫(yī)生之間的收入差距。

另在工作時(shí)長(zhǎng)與強(qiáng)度方面，2015年，國(guó)內(nèi)曾曝光過廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院急診科醫(yī)生猝死事件。這位急診科醫(yī)生的值班表記錄了他生前的工作節(jié)奏——周一到周五，早上8時(shí)到下午5時(shí)半值日班，周六早上8時(shí)到周日早上8時(shí)值連續(xù)工作24小時(shí)的夜班，結(jié)束夜班后有2個(gè)小時(shí)的查房工作。‘

另外，2019年至今，河南省腫瘤醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院等都發(fā)生過醫(yī)生猝死事件。前述離世醫(yī)生大都屬于青壯年。

規(guī)培生和實(shí)習(xí)生顯然也在這樣的體制內(nèi)生存。同時(shí)，規(guī)培是成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的起點(diǎn)。

“規(guī)培影響所有，現(xiàn)階段大醫(yī)院的工作機(jī)會(huì)都會(huì)要求規(guī)培，評(píng)職稱就更不用說了，除非不想當(dāng)醫(yī)生了，不然就要規(guī)培。”對(duì)于規(guī)培和從醫(yī)生涯的關(guān)系，一名華東地區(qū)年輕醫(yī)生如是表述。對(duì)于自己曾經(jīng)在規(guī)培階段的工作，前述的醫(yī)生概括為“白班夜班地上”、“干雜活、寫病歷”。

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)源于1993年。當(dāng)時(shí)，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》。由此，這項(xiàng)制度成為了醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，并延續(xù)至今。它的本意是讓醫(yī)學(xué)生更全面地接觸各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，進(jìn)一步理解醫(yī)療和積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

央視新聞曾在2023年9月做個(gè)一條介紹國(guó)內(nèi)規(guī)培制度最新發(fā)展情況的報(bào)道，其中也展示了北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的規(guī)培方式。據(jù)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科主任、博士生導(dǎo)師王維虎介紹，規(guī)培生來(lái)到這家腫瘤專科醫(yī)院以后，可以接受從影像、外科、內(nèi)科甚至病理方面的培訓(xùn)。

同時(shí)，前述報(bào)道提及，規(guī)培生每天都會(huì)在心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科等10多個(gè)科室輪轉(zhuǎn)，他們會(huì)跟著帶教老師一起出門診、查房、參加疑難病例討論，提升臨床思維能力。

對(duì)于規(guī)培制度對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的意義，前述華東地區(qū)的表示，“人是綜合體，學(xué)習(xí)是必要的，不規(guī)培直接進(jìn)科室就接觸不到這一科以外的。”他舉例稱——如果患者進(jìn)院時(shí)的癥狀表現(xiàn)為嘔吐，那其實(shí)也會(huì)有非常多的可能性，包括電解質(zhì)代謝紊亂、激素影響、懷孕、癲癇、消化道疾病等等，而全面思考才有可能做出后續(xù)判斷。

事實(shí)上，國(guó)內(nèi)近年發(fā)生的規(guī)培制度探討也沒有質(zhì)疑過這項(xiàng)制度的意義，更多的討論集中于能否進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“平等待遇”。

目前的現(xiàn)狀是，國(guó)內(nèi)的規(guī)培生群體數(shù)量并不少，他們?cè)陬^部醫(yī)院的占比更是不小。2019年，國(guó)內(nèi)醫(yī)生的數(shù)量已達(dá)450萬(wàn)人。2023年，全國(guó)共有12萬(wàn)名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)入到醫(yī)院體系。僅按前述兩個(gè)估算，全國(guó)范圍內(nèi)，醫(yī)生之中有3%的人為規(guī)培生。如果考慮人力成本的問題，招用一個(gè)規(guī)培生的支出和招用一個(gè)低職稱的醫(yī)生，差距客觀存在。

值得關(guān)注的是，近年已經(jīng)有一些醫(yī)院開啟同崗?fù)觐惖呐e措。例如，2022年8月5日，北京大學(xué)人民醫(yī)院官方微信公眾號(hào)發(fā)布消息稱，自2022年8月起，全面實(shí)施臨床學(xué)生/學(xué)員基本獎(jiǎng)和績(jī)效獎(jiǎng)同崗?fù)曛贫取?/p>

2023年3月，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院發(fā)布住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招錄通知。其通知也明確表示，此次招收的工資待遇比照本院同類人員根據(jù)績(jī)效考核的結(jié)果，包括崗位工資、績(jī)效工資、晚夜班費(fèi)，以及國(guó)家和湖南省撥付的住院醫(yī)師生活補(bǔ)助等，享受國(guó)家規(guī)定的基本社會(huì)保險(xiǎn)及醫(yī)院工會(huì)福利。

湘雅二醫(yī)院也在同一時(shí)間公開了醫(yī)院住院醫(yī)生的待遇。其中，碩士第一、二、三年的基本工資為每月1000元、1100元、1200元，相對(duì)應(yīng)的績(jī)效獎(jiǎng)金（已注冊(cè)執(zhí)業(yè)）為2200元、3000元、3800元，未注冊(cè)執(zhí)業(yè)全部為1050元。

此外，國(guó)家和省財(cái)政補(bǔ)助為每月2150元，工會(huì)福利每年2400元，病例、特晚班、手術(shù)費(fèi)等構(gòu)成的其他部分由各科室自行決定發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，按實(shí)際工作量發(fā)放。也就是，若是在碩士階段進(jìn)入湘雅二醫(yī)院規(guī)培，每月的工資至少在4000元之上。當(dāng)然，這在體現(xiàn)湘雅二醫(yī)院作為頭部大三甲醫(yī)院的職工福利之際，也展示了醫(yī)生工資構(gòu)成的多面性和復(fù)雜性。

根源在醫(yī)療體系的等級(jí)制度

同時(shí)，規(guī)培生、實(shí)習(xí)生要在醫(yī)療體系內(nèi)爭(zhēng)取的同等待遇，絕不僅僅是同崗?fù)辍?/p>

據(jù)《時(shí)代財(cái)經(jīng)》3月22日發(fā)布的《一群被規(guī)培困住的醫(yī)學(xué)生：寫不完病歷，忙不完打雜，收入不過三千》一文，提及了規(guī)培生得承擔(dān)病床周轉(zhuǎn)率提升任務(wù)的案例。報(bào)道提及，有部分醫(yī)院為了提高病床周轉(zhuǎn)率而規(guī)定患者住院天數(shù)，但正式醫(yī)師礙于身份不便溝通，這任務(wù)落在規(guī)培生們的頭上。

在國(guó)內(nèi)，規(guī)定患者住院天數(shù)一類的行為無(wú)疑是違規(guī)操作。此類違規(guī)行為被正式醫(yī)師忌憚，卻交由規(guī)培生執(zhí)行，是風(fēng)險(xiǎn)下移的舉動(dòng)。若是用最通俗的網(wǎng)絡(luò)話語(yǔ)表達(dá)，是“背鍋”。這體現(xiàn)的是，在這名規(guī)培生的生存處境里，并沒有得到足夠的尊重。同時(shí)，這名規(guī)培生的無(wú)法拒絕，也暴露了規(guī)培生個(gè)體在醫(yī)療體系這一白色巨塔內(nèi)的壓抑和身不由己。

同時(shí)，在《時(shí)代財(cái)經(jīng)》的采訪中，也有規(guī)培生認(rèn)為，可比起學(xué)習(xí)，自己更像在打雜，他們“都有過幫上級(jí)醫(yī)生干私事的經(jīng)歷”，同學(xué)中也出現(xiàn)了為帶教老師取快遞、取外賣，甚至是值夜班或是幫老師親戚排隊(duì)買藥的情況。

規(guī)培原本是一項(xiàng)針對(duì)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，從業(yè)務(wù)范疇看，應(yīng)該屬于醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)內(nèi)容培訓(xùn)。但是，它的現(xiàn)狀是，在國(guó)內(nèi)醫(yī)療體制的行政等級(jí)制度加壓之下，會(huì)進(jìn)一步扼殺醫(yī)生的職業(yè)理想。

同時(shí)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療體制的行政等級(jí)制度對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療行業(yè)的負(fù)面影響也是一個(gè)老問題。

《人民日?qǐng)?bào)》在2014年討論如何解決高水平醫(yī)生“向下流”問題時(shí)就曾表示，“我國(guó)公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，等級(jí)森嚴(yán)，如同一座‘金字塔’”，解決問題的核心方案是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)去行政化、去壟斷化，讓“看不見的手”更好地配置資源。

在國(guó)內(nèi)，醫(yī)療體制的行政等級(jí)制度最通俗的講法是“評(píng)職稱”。2014年前后，“廢除職稱評(píng)定制度”、“放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)”等也是熱門話題，《人民日?qǐng)?bào)》的前述文章也在解決高水平醫(yī)生“向下流”問題時(shí)提到了它們。

至今，距離這一往日的討論已經(jīng)又過去了十年，國(guó)內(nèi)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)方面已取得一系列進(jìn)展，但職稱評(píng)定制度依然在運(yùn)行。

2021年6月30日，人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局發(fā)布《關(guān)于深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革的指導(dǎo)意見》和《衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評(píng)價(jià)基本標(biāo)準(zhǔn)》。由此，初級(jí)職稱、中級(jí)職稱、副高級(jí)職稱、正高級(jí)職稱也依舊是國(guó)內(nèi)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱晉升的四個(gè)階段。規(guī)培生、實(shí)習(xí)生顯然在這個(gè)之外。

從學(xué)歷和時(shí)間上看，通常情況下，本科生參加工作5年后可晉主治醫(yī)師，也就是中級(jí)職稱，碩士研究生2年后可晉主治醫(yī)師。本科生在晉升到主治醫(yī)師5年后可晉升到副主任醫(yī)師，也就是副高職稱，而碩士研究生在晉完主治醫(yī)師3年后可晉升到晉副主任醫(yī)師。而在晉升副主任醫(yī)師5年后，可晉升到主任醫(yī)師，也就是正高。

而醫(yī)生們之所以要持續(xù)晉升，主要是因?yàn)樵诓煌毞Q之后，收入、資源、權(quán)力的差異較大。在醫(yī)療體系內(nèi)，職稱與薪酬、權(quán)力直接掛鉤。在陽(yáng)光收入層面，據(jù)《2021年度中國(guó)醫(yī)院薪酬調(diào)研報(bào)告》，2020年中國(guó)醫(yī)院?jiǎn)T工薪酬平均約19.7萬(wàn)元。初級(jí)、中級(jí)、副高和正高的平均薪酬分別為14.3萬(wàn)、17.4萬(wàn)、21.8萬(wàn)和26.5萬(wàn)。也就是，職級(jí)越高，薪酬越高。

同時(shí)，灰色收入也是醫(yī)生群體中一個(gè)無(wú)法回避的話題，它和職稱與資歷的關(guān)聯(lián)度甚至更高。在《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》2023年8月的調(diào)研中，有1/4的醫(yī)生承認(rèn)了其除工資收入外有其他收入來(lái)源，包括培訓(xùn)費(fèi)、飛刀、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)問診、創(chuàng)新轉(zhuǎn)化費(fèi)等。

另外，張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人張強(qiáng)在接受《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》采訪時(shí)表示，科室主任身負(fù)為全科室創(chuàng)收的責(zé)任，大部分科室主任會(huì)將收入分下去，灰色收入直接影響到科室人員的收入，尤其是低年資醫(yī)生，沒有額外收入，生活壓力較大。

據(jù)行業(yè)媒體八點(diǎn)健聞，灰色收入一度可達(dá)醫(yī)生全部收入的一半，高時(shí)甚至超過六成，而這類收入，一般是由科主任或醫(yī)療組負(fù)責(zé)人來(lái)分配，醫(yī)生按照由低到高分為1至3級(jí)，分配比例2：3：5。這也意味著，在醫(yī)生的收入體系中，年資、職稱、職務(wù)越高，才越有機(jī)會(huì)獲得更高收入。

同時(shí)，不同職級(jí)的醫(yī)生可以做的手術(shù)不同，國(guó)內(nèi)的手術(shù)可分為四級(jí)，高級(jí)別的手術(shù)通常也是更復(fù)雜的手術(shù)。例如，一般情況下，主任醫(yī)師才能操刀四級(jí)手術(shù)，主治醫(yī)師只能操刀三級(jí)及其以下的手術(shù)，主治醫(yī)師相對(duì)應(yīng)的是中級(jí)職稱，主任醫(yī)師對(duì)應(yīng)的是正高職稱。而在工作量計(jì)件和獲得灰色收入的情況下，資源會(huì)再一次向高級(jí)別醫(yī)生富集。

以上種種，皆驗(yàn)證了民間的一個(gè)說法——“醫(yī)生越老越吃香”。當(dāng)然，從另一個(gè)角度看，它代表了一種非常落后的生產(chǎn)關(guān)系，意味著年輕醫(yī)生乃至規(guī)培生、實(shí)習(xí)生處在業(yè)內(nèi)極極弱勢(shì)的一方，而 “熬出來(lái)”了的年長(zhǎng)醫(yī)生獲得了由現(xiàn)行體系維護(hù)著的利益，無(wú)論他們?nèi)粘Ｒ痪€工作時(shí)間的長(zhǎng)短，無(wú)論他們專業(yè)水平的高低。

轉(zhuǎn)載來(lái)源：界面新聞 作者：黃華