近日，復(fù)星凱特公眾號引用媒體文章稱，復(fù)星凱特將推出奕凱達(阿基侖賽注射液，CAR-T產(chǎn)品)按療效價值支付計劃。在消費領(lǐng)域，無效退款極為常見，但在醫(yī)藥界則比較罕見。對于CAR-T等天價創(chuàng)新藥，按療效價值支付可行嗎？會是提升藥品可及性的好方法嗎？

效果不達預(yù)期部分退款 復(fù)星凱特回應(yīng)

所謂CAR-T療法，是指在T細胞上裝上定位導航裝置CAR(腫瘤嵌合抗原受體)，將T細胞改造成CAR-T，專門識別并高效地殺滅腫瘤細胞。2021年，復(fù)星凱特的奕凱達經(jīng)中國國家藥品監(jiān)督管理局批準上市，零售價為120萬元/袋(約68毫升)。

該支付計劃顯示，符合條件的患者治療后若未能達到完全緩解(CR)，將獲得最高60萬元人民幣的返還。

對于推出按療效價值支付計劃的緣由，復(fù)星凱特工作人員15日下午回應(yīng)中新經(jīng)緯稱，按療效價值支付在國外已實施類似案例，為中國的創(chuàng)新支付實踐提供了借鑒。按療效價值支付計劃，為患者使用該產(chǎn)品奠定了治療用藥價值保障。

對于如何界定完全緩解，復(fù)星凱特稱，支付計劃將參照《2014版Lugano評估標準》(針對淋巴瘤療效評估的最新國際權(quán)威標準，下稱標準)評估完全緩解結(jié)果。

不過，中新經(jīng)緯查閱該標準發(fā)現(xiàn)，完全緩解的部位包括淋巴結(jié)和結(jié)外部位、不可測病灶、器官增大、新病灶、骨髓等。從阿基侖賽注射液過往的CR來看，根據(jù)其上市技術(shù)審評報告中一項評估阿基侖賽在復(fù)發(fā)/難治性侵襲性NHL(非霍奇金淋巴瘤)的受試者中安全性和有效性的單臂、開發(fā)性研究，完全緩解率為42%。

這是否意味著在之后參加該支付計劃的患者中，有一半左右都可以獲得退款？過去的CR是否能夠預(yù)估未來的水平？

對此，復(fù)星凱特未直接回應(yīng)，只表示奕凱達是全球擁有最多和最大樣本量真實世界研究數(shù)據(jù)的CAR-T產(chǎn)品，并列舉部分臨床研究結(jié)果。其中，ZUMA-1用于三線及以上的難治性LBCL患者，現(xiàn)中位隨訪時間已達6年，最佳完全緩解率(bCR)為58%；ZUMA-7研究用于二線治療復(fù)發(fā)難治性LBCL(R/RLBCL)，最佳完全緩解(CR)率達65%等。

CAR-T的商業(yè)化難題

對于按療效付費，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林15日接受中新經(jīng)緯采訪時表示，對于患者來說，一些新的醫(yī)療技術(shù)或者創(chuàng)新藥品一方面是療效的不確定性，另一方面是花費的不確定性。如果能通過“對賭”或者“療效”付費的形式，有利于企業(yè)把控好產(chǎn)品質(zhì)量，也有利于醫(yī)療機構(gòu)更加審慎地進行醫(yī)療決策，同時，也可以給患者充分的使用預(yù)期。

從過往數(shù)據(jù)來看，CAR-T產(chǎn)品因為高值，也陷入商業(yè)化困局當中。通過按療效付費，或能提高CAR-T產(chǎn)品的患者可及性。

目前，中國共有四款CAR-T產(chǎn)品上市，分別為復(fù)星凱特公司的阿基侖賽注射液、藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液、南京馴鹿的伊基奧侖賽注射液和合源生物的納基奧侖賽注射液。

其中，除馴鹿生物靶向BCMA外，其他三款產(chǎn)品均靶向CD19。而除了合源生物，其余三款產(chǎn)品的價格均在百萬以上，價格對于普通百姓或難以承受。

中新經(jīng)緯此前曾報道，復(fù)星凱特與藥明巨諾都曾推動其CAR-T產(chǎn)品進入中國醫(yī)保形式審查名單，但最終卻均未能被納入。在缺少國家醫(yī)保局這個最大買方情況下，目前CAR-T產(chǎn)品只能依靠自費市場和商業(yè)保險市場放量。

根據(jù)復(fù)星醫(yī)藥1月披露的投資者問答表，2023年6月，奕凱達二線適應(yīng)癥獲批上市，可用于治療一線免疫化療無效或在一線免疫化療后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)的成人大B細胞淋巴瘤。自2021年6月獲批上市以來，奕凱達已累計有超600位復(fù)發(fā)/難治性大B細胞淋巴瘤患者。

以120萬元單價、600位患者計算，排除慈善贈藥、商保折扣等影響價格因素，上市至今，奕凱達的總銷售額累計最高7.2億元。但復(fù)星醫(yī)藥并未單獨披露奕凱達涉及的銷售費用與研發(fā)開支，無法計算奕凱達的利潤率。

但奕凱達是基于自KitePharma(現(xiàn)跨國醫(yī)藥企業(yè)吉利德子公司)引進的CAR-T細胞治療產(chǎn)品Yescarta進行技術(shù)轉(zhuǎn)移并獲授權(quán)在中國進行本土化生產(chǎn)后的產(chǎn)品。若以Yescarta對比，則二者銷售額差距較大。

根據(jù)吉利德科學財報，2022年，Yescarta實現(xiàn)營收11.6億美元，同比增長66.9%，成為首款年銷售額破十億美金的CAR-T的產(chǎn)品。在2023年半年報中，Yescarta營收為7.39億美元。

藥明巨諾目前只有一款商業(yè)化產(chǎn)品，就是瑞基奧侖賽注射液。2023年半年報顯示，藥明巨諾營業(yè)收入為0.88億元，凈虧損達到3.80億元。

值得注意的是，藥明巨諾或已通過裁員的方式來縮減開支，降低成本。2023年半年報顯示，其銷售開支從2022年年中的0.84億元下降至0.60億元，主要原因為優(yōu)化商業(yè)人員編制，致使雇員福利開支減少。

按療效付款有何意義？

由此可見，中國的CAR-T產(chǎn)品還面臨破局困境。江西省醫(yī)療保障局待遇保障處原處長蔡海清在談及解決腫瘤藥物、高價腫瘤藥物的費用支付問題時曾發(fā)表文章指出，對于目前尚未納入醫(yī)保藥品目錄的腫瘤藥物來說，商保公司可以先行探索新型支付，其中包括按療效付費，分為按中間節(jié)點付費和按結(jié)局終點付費兩種。

從復(fù)星凱特本次支付計劃來看，其與提供商業(yè)保險服務(wù)的機構(gòu)宸汐健康合作。復(fù)星凱特稱，符合項目條件的患者入組成為項目會員后，可通過完成單采激活權(quán)益開啟療效保障權(quán)益。

中國社會保障學會副會長、浙江大學國家制度研究院副院長金維剛接受中新經(jīng)緯采訪時表示，自2010年以來，以美國為首的一些發(fā)達國家就已經(jīng)開始推行價值付費法，即以患者為核心，關(guān)注患者的治療效果，注重療效評估，并以此作為醫(yī)保支付的依據(jù)。目前，中國已經(jīng)開始探索實行價值醫(yī)療，這將逐步成為按價值付費的基礎(chǔ)。復(fù)星凱特對CAR-T產(chǎn)品推出按療效價值付費，是醫(yī)藥企業(yè)主動引入國際上按價值付費的理念和經(jīng)驗的一種探索。

中新經(jīng)緯注意到，中國也曾有醫(yī)藥企業(yè)曾進行相關(guān)探索。

2017年，百時美施貴寶DAAs(抗丙肝病毒)聯(lián)合治療方案的經(jīng)銷商上藥云健康與華泰財險合作推出了“按療效付費”的保單。對于符合條件的丙肝患者，加入會員計劃即可獲得“肝愈保”療效保險一份，在入組患者完成一個療程24周的治療并隨訪12周后，如果未能達到相應(yīng)治療效果，保險公司將補償被保險人部分購藥費用。

健康中國研究中心理事梁嘉琳接受中新經(jīng)緯采訪時表示，高值藥品提升可及性主要來自多層次保障體系，醫(yī)保和商保中至少有一個要成為其主要支付方，此外還有公益慈善、網(wǎng)絡(luò)互助、醫(yī)療補助等的跟進。但基本醫(yī)療保險的功能在于保基本，無法給其更高的定價標準、支付閾值。高值藥品要探索按療效付款，主要與商業(yè)保險合作，包括兩種形式，一是先付后退，療效不好可以退還部分治療費用，另一種是階段性付費，患者可以分期付款。

　對于什么樣的高值產(chǎn)品適合按療效付費，他認為，首先，產(chǎn)品的目標是非醫(yī)保市場；其次，產(chǎn)品對自身療效較為確信；再次，產(chǎn)品的創(chuàng)新度在市場中有較高的競爭力，屬于全球首創(chuàng)或全球最佳。

梁嘉琳指出，大體上講，國家醫(yī)保局鼓勵商業(yè)保險與基本醫(yī)療保險錯位發(fā)展，按療效付費可以在企業(yè)醫(yī)保準入前，提前測試療效和經(jīng)濟性，可以成為商保轉(zhuǎn)醫(yī)保的“晴雨表”。

文章來源：中新經(jīng)緯

作者：王玉玲