11月28日下午，界面新聞記者從業(yè)內(nèi)獲悉，國家金融監(jiān)督管理總局北京監(jiān)管局近日向部分保險機(jī)構(gòu)下發(fā)關(guān)于提供有關(guān)產(chǎn)品情況的通知，劍指特藥產(chǎn)品與第三方合作健康險。

具體來看，北京監(jiān)管局要求上報的產(chǎn)品包括：

一是用于白血病、肝癌、肺癌、大腸癌等癌癥治療的特藥、靶向藥類健康險產(chǎn)品；

二是因糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等單一病因?qū)е碌奶囟ㄋ幤泛秃牟馁M(fèi)用保險；

三是保險責(zé)任包含口腔種植、口腔清潔、拔牙、根管治療等齒科類健康險產(chǎn)品；

四是與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產(chǎn)品。

其中，通知直指與第三方合作的健康險產(chǎn)品，鎂信健康、思派健康、圓心科技被點名。

11月29日，思派健康開盤高漲，隨后回落，收盤價7.000港元/股，與前一日持平。而三家企業(yè)均未對界面新聞記者的采訪做出回應(yīng)。

“藥轉(zhuǎn)保”模式再遭監(jiān)管？

一位保險行業(yè)從業(yè)者向界面新聞介紹，上述四種類別中，前三種屬于藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用或用量較大，有創(chuàng)新性保險產(chǎn)品涉足的領(lǐng)域，上報產(chǎn)品或意在防范創(chuàng)新風(fēng)險。第四類涉及第三方合作健康險，則可以看作是此前國家打擊“藥轉(zhuǎn)保”產(chǎn)品后，北京監(jiān)管再次落實。幾位一業(yè)內(nèi)人士同樣向界面新聞表示，推測本次排查與“藥轉(zhuǎn)保”相關(guān)模式有關(guān)，不涉及惠民保。

此前，2022年8月，國家銀保監(jiān)會財險部曾發(fā)文點名“藥轉(zhuǎn)保”產(chǎn)品，也就是“帶病體藥品保險”。與一般健康險面向健康體，分?jǐn)偽磥砘疾淼睦碣r風(fēng)險不同，“藥轉(zhuǎn)保”產(chǎn)品承保的客戶為已確診疾病發(fā)生的患者。

前述從業(yè)者介紹，這一模式的參與者包括TPA平臺、財險公司、藥企、患者多方。前者是Third Party Administrator，即以健康管理公司、咨詢公司等形式開展業(yè)務(wù)的獨立第三方保險中介機(jī)構(gòu)。其場景包括線下藥房、醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

在這個模式中，患者以略優(yōu)惠于藥品售價的價格為保費(fèi)，向財險公司投保。藥企則利用購買健康險后的增值稅抵扣，以優(yōu)惠的價格向患者提供藥品。TPA平臺則因為帶有患者流量，還可以和藥企議價，因此連接起患者、財險公司和藥企。

除了針對個人投保，“藥轉(zhuǎn)保”產(chǎn)品也有針對患者群體的“特藥團(tuán)險”。據(jù)《北京商報》的報道，某第三方TPA平臺曾銷售過一款特藥團(tuán)險，以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為投保人，被保人即患者可以以藥企提供的優(yōu)惠價購買高價特藥。參加這一團(tuán)體“保險”后，用藥可享折扣。通過這一模式，也可給投保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院帶來流量。

前述從業(yè)者表示，在2022年8月通報前，“藥轉(zhuǎn)保”的總保費(fèi)約為100億元，規(guī)模不大但增長很快。“對于業(yè)務(wù)量不大的財險公司， 在監(jiān)管之前，只要走通了這個模式，保費(fèi)規(guī)模可以很快上去，在個別公司保費(fèi)中占比還挺高的。”該人士表示。

除了保司拉高了保費(fèi)規(guī)模，患者得到了用藥折扣，藥企獲得了藥品銷量和穩(wěn)定的用藥群體，TPA平臺也贏得用戶流量和黏性，看似多方共贏。但這一模式的問題在于，被保人已經(jīng)是患者，即保司在理賠上不存在“分?jǐn)傦L(fēng)險”，反而成為藥企賣藥的工具，因此這類業(yè)務(wù)也被稱為“通道業(yè)務(wù)”。

簡單來說，無論是“藥轉(zhuǎn)保”模式，還是“特藥團(tuán)險”模式，其核心問題在于不符合保險的一些原則，這些模式并非面向普通人群進(jìn)行銷售，而往往在醫(yī)院、藥房等場景下進(jìn)行銷售。換言之，其幾乎是百分百會發(fā)生賠付的。

前述從業(yè)者告訴界面新聞，實際上，做這一業(yè)務(wù)的財險公司理賠費(fèi)用加上承擔(dān)的稅費(fèi)、人員管理費(fèi)用等，可能還會虧掉2-3個百分點，“只能說是要面子，不要里子”。

“創(chuàng)新支付”還是“賣藥”？

2018年往后，國內(nèi)越來越多創(chuàng)新藥企有新藥上市進(jìn)入商業(yè)化階段，需要尋求國家醫(yī)保以外的支付方，“創(chuàng)新支付”一度成為行業(yè)熱詞。而隨著監(jiān)管趨嚴(yán)，“藥轉(zhuǎn)保”這種模式不再行得通。當(dāng)時，鎂信健康、藥聯(lián)健康等第三方平臺均到受到通報影響。

實際上，本次北京通報中的鎂信健康、思派健康、圓心科技一度被市場稱為“醫(yī)-藥-險”模式的三家獨角獸，均屬于TPA公司。其中，思派健康已于2022年12月在港交所上市，圓心科技在同年10月向港交所更新招股書，鎂信健康也在2021年傳出上市消息，但據(jù)悉后續(xù)暫停了IPO計劃，隨后于今年年初宣布完成C+輪融資。

從業(yè)務(wù)上看，思派健康和圓心科技都有自己的線下藥房，這一方面意味著比較穩(wěn)定的藥品收入，一方面也能給保險業(yè)務(wù)引流。截至今年上半年，思派健康擁有100家特藥藥房，其半年特藥藥房業(yè)務(wù)營收為21.59億元，占到總營收的約九成。圓心科技擁有的藥房數(shù)量則在2022年8月末達(dá)到314家藥房，以“賣藥”為實質(zhì)的院外綜合患者服務(wù)營收也超過95%。

而在與保險的連接上，這類公司現(xiàn)在的業(yè)務(wù)則包括特藥險和惠民保。前述從業(yè)者介紹，前者包括單獨的特藥險，作為百萬醫(yī)療險附加險的特藥險，以及作為百萬醫(yī)療產(chǎn)品一項責(zé)任的特藥險。它們與“藥轉(zhuǎn)保”明顯不同的是，真正的特藥險是針對的是健康體，盡管保司會爭取覆蓋更多特藥品種吸引用戶，但用戶未來用藥存在不確定性，可以分?jǐn)傦L(fēng)險，發(fā)揮保險作用。

不過，該從業(yè)者估計，目前，特藥險保單件數(shù)大約有上千萬量，特藥責(zé)任大約2-3億件（含百萬醫(yī)療險和惠民保），特藥險的市場空間并不算大。另一位接近思派健康的人士表示，這也是后來思派不再做特藥險的原因。

近幾年走紅的惠民保則是各方探索的另一種模式，其創(chuàng)新之處在于參保人包括了健康體和帶病體兩類。基于此，思派健康、圓心科技的保險服務(wù)收入都一路走高。前者從2019年的220萬元增至今年上半年的超1億元。后者則從2019年的770萬元增至2022年1-8月的8530萬元。

鎂信健康官網(wǎng)則顯示，其主要提供城市惠?保等產(chǎn)品和服務(wù)，目前合作的保司有太保、太平、國任、京東安聯(lián)、泰康在線、鼎和、亞太、安盛天平等，現(xiàn)已為超40萬用戶提供保險服務(wù)。

但目前，惠民保離不開給政府的支持和背書。在“普惠性”的定位之下，低保費(fèi)和高保額之間本身就是一組悖論。這一創(chuàng)新險種能否“獨立行走”，如何“賠到位”、又不“賠穿底”也是各地政府和保司都要面對的問題。

從時間上便可以看出，這種“醫(yī)-藥-險”模式，或是日后異化的“藥轉(zhuǎn)保”等模式及其背后公司的出現(xiàn)，與國產(chǎn)創(chuàng)新藥的商業(yè)化大潮時間基本吻合。實際上，這一模式正是主要在國產(chǎn)創(chuàng)新藥企業(yè)們迫切的商業(yè)化需求下應(yīng)運(yùn)而生。

一方面，由于無法在上市初期被納入國家醫(yī)保，許多創(chuàng)新藥在價格、進(jìn)院等商業(yè)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)上面臨困難，但在資本市場端又面臨著緊迫的業(yè)績壓力。為了能夠迅速拉高商業(yè)化營收，所謂的“創(chuàng)新支付”模式應(yīng)運(yùn)而生，在一定程度上擴(kuò)大了創(chuàng)新藥的市場渠道與可及性。

另一方面，除了上述因素外，由于在醫(yī)保談判時面臨來自醫(yī)保專家的價格測算與降幅要求，創(chuàng)新藥企業(yè)們大多希望在創(chuàng)新藥上市初期給產(chǎn)品定出高價，通過做大基數(shù)的辦法，盡量在醫(yī)保談判中爭取相對高的談判成交價格。

但同時它們也很清楚，過高的定價將減少能夠支付的患者人數(shù)，因此，過往無論是外資或是國內(nèi)企業(yè)，往往會通過“慈善贈藥”的方式（如買一贈一）在定出高價的同時變相給到患者折扣。但隨著這種模式也被醫(yī)保專家納入價格測算內(nèi)，新的變相折扣——“藥轉(zhuǎn)保”模式便誕生了。

這也是為什么這些項目往往是由藥企發(fā)起與主導(dǎo)，并直接面向患病人群的原因。因為其設(shè)立初衷便是為了賣藥，再以保險模式變相降低藥品價格，規(guī)避醫(yī)保價格測算。

來源：界面新聞

作者：陳楊