經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 張英 11月底，一位患者家屬向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)提供了一份特殊的醫(yī)保監(jiān)管告知書(shū)。

告知書(shū)顯示：安徽省及蕪湖市醫(yī)保部門(mén)向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬(wàn)元醫(yī)保基金，處違約金5.6萬(wàn)元；蕪湖市第二人民醫(yī)院退還3.12萬(wàn)元患者自付費(fèi)用。

11月28日，蕪湖市醫(yī)保局、蕪湖市第二人民醫(yī)院相關(guān)工作人員向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)確認(rèn)了上述信息。目前醫(yī)保局已將該案移交公安機(jī)關(guān)、衛(wèi)健部門(mén)處理。

這起違規(guī)使用醫(yī)保基金案件的特別之處在于，它僅涉及一位患者，且由患者家屬以統(tǒng)計(jì)模型方式查出，并由醫(yī)保部門(mén)確認(rèn)。

該患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療了117天，醫(yī)保結(jié)算了75.9萬(wàn)元，患者自費(fèi)21.9萬(wàn)元。

患者家屬懷疑醫(yī)療費(fèi)用偏高，經(jīng)過(guò)對(duì)住院資料的統(tǒng)計(jì)模型分析，家屬發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、超量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、將不屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

“ICU里的治療，除手術(shù)外，其他項(xiàng)目是模式化的，根據(jù)日期排序，可以將每日的治療項(xiàng)目做成一個(gè)面板數(shù)據(jù)，再通過(guò)R語(yǔ)言模型作圖，可以發(fā)現(xiàn)變化趨勢(shì)。針對(duì)波動(dòng)特別大的時(shí)段，仔細(xì)對(duì)比醫(yī)囑、護(hù)理記錄、費(fèi)用清單三項(xiàng)資料在這一時(shí)段的差異，就有可能查出異常。”這位患者家屬介紹，用作分析的原始資料，包括住院費(fèi)用明細(xì)清單、病程記錄、護(hù)理記錄、血?dú)夥治鰡巍⑨t(yī)囑單。

這個(gè)分析過(guò)程花費(fèi)了兩個(gè)月時(shí)間。2023年7月，這位患者家屬基于統(tǒng)計(jì)模型分析出的結(jié)果向國(guó)家醫(yī)保局舉報(bào)：蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員至少騙取、違規(guī)使用醫(yī)保基金95861.93元-103681.93元。

與最終調(diào)查結(jié)果相比，這個(gè)數(shù)字還是保守了。

2023年8月，安徽省和蕪湖市的醫(yī)保部門(mén)對(duì)該問(wèn)題的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院在患者治療期間違規(guī)收取的醫(yī)保基金占醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)總額的24.6%，同時(shí)向患者個(gè)人多收取了16.6%的醫(yī)療費(fèi)。最終，安徽省蕪湖市醫(yī)保局向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬(wàn)元醫(yī)保基金，處違約金5.6萬(wàn)元；蕪湖市第二人民醫(yī)院退還舉報(bào)人3.12萬(wàn)元患者自付費(fèi)用。即，蕪湖市第二人民醫(yī)院在該患者治療中超額收取了21.8萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)。

舉報(bào)信中列舉的違規(guī)費(fèi)用項(xiàng)包括：

涉嫌虛構(gòu)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注次數(shù)。由于患者處于昏迷狀態(tài)，需要通過(guò)胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注。醫(yī)院發(fā)票記錄顯示，患者共接受了1083次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注，平均每天灌注次數(shù)達(dá)10.31次。但據(jù)《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（第二版）》，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注次數(shù)為每日4-6次。因此患者家屬估算，僅此一項(xiàng)醫(yī)院超收費(fèi)用2.3萬(wàn)-3.1萬(wàn)元；

涉嫌串換藥品、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。患者住院期間曾使用價(jià)格昂貴的特殊限制級(jí)抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉（1998 元/支），該藥不在《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）》中，屬于全自費(fèi)藥品，只有名稱相似的多粘菌素B（多粘菌素）在該目錄中。患者出院結(jié)算單上顯示，多黏菌素E甲磺酸鈉按照醫(yī)保結(jié)算，共 15984 元；

涉嫌虛構(gòu)血液透析監(jiān)測(cè)時(shí)間。血透監(jiān)測(cè)時(shí)間697.5小時(shí)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于連續(xù)性血液凈化時(shí)間433小時(shí)，是后者的1.6 倍之多，涉及費(fèi)用10580元……

蕪湖市第二人民醫(yī)院向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)回復(fù)，根據(jù)醫(yī)保局向醫(yī)院下發(fā)的紅頭文件，醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在未嚴(yán)格掌握康復(fù)項(xiàng)目、精神診療的適應(yīng)癥，未按要求記錄治療部位次數(shù)，重復(fù)收取起付線等問(wèn)題。

對(duì)于上述行為是否被定性為騙保，蕪湖市第二人民醫(yī)院表示，還需要相關(guān)部門(mén)裁定。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保有明確處罰。《條例》第四十條規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格。