經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 田進(jìn) 按照7月29日發(fā)布的《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，2023年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱居民醫(yī)保）個(gè)人繳費(fèi)部分將由2022年的350元/人上漲至380元/人。

作為個(gè)人自愿繳納且一年一繳的居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)在過去十年經(jīng)歷了快速上漲。2011年-2013年，個(gè)人繳費(fèi)維持在60元/年左右。隨后，個(gè)人繳費(fèi)開始以30元/年左右的漲幅增長，近十年個(gè)人繳費(fèi)的漲幅達(dá)到6倍多。

即使如此，居民醫(yī)保依舊更多地依賴于財(cái)政補(bǔ)助，在2012年-2023年，財(cái)政補(bǔ)助占籌資水平的比例從 78%下滑至62.7%。例如2023年個(gè)人繳費(fèi)為380元/人，財(cái)政補(bǔ)助為640元/人。

在繳費(fèi)上漲的另一面，醫(yī)藥費(fèi)用也在快速上漲。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，近年來，全國醫(yī)藥費(fèi)用年增幅在8％左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費(fèi)用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66％；全國次均門診費(fèi)用由180元上漲到329元，漲幅約83％。

在這樣的背景下，自2020年以來，居民醫(yī)保參保人數(shù)連續(xù)3年出現(xiàn)下滑。其中，2022年居民醫(yī)保參保人數(shù)98349萬人，相比上一年下降2517萬人，大幅度超過2020、2021年的降幅（分別為下降807萬人、751萬人）。

居民醫(yī)保繳納費(fèi)人數(shù)為何會(huì)出現(xiàn)下滑？居民醫(yī)保“個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助”的籌資模式需要怎樣的改革？應(yīng)該如何控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速上漲？針對(duì)上述問題，8月9日，經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)專訪了北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲。作為中國醫(yī)療改革中堅(jiān)定的“政府派”代表人物之一，她多次直接參與了醫(yī)改方案評(píng)估課題研究。

李玲認(rèn)為，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)模式應(yīng)改革為按個(gè)人收入水平來繳納費(fèi)用，并且在此基礎(chǔ)上由自愿繳納更改成強(qiáng)制繳納。與此同時(shí)，應(yīng)該讓所有的公立醫(yī)院不再走創(chuàng)收模式，只有這樣才能控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：為何個(gè)人繳費(fèi)需要持續(xù)上漲？是否會(huì)抑制個(gè)人繳納居民醫(yī)保的積極性？

李玲：其實(shí)，居民醫(yī)保本質(zhì)還是一項(xiàng)福利，政府在居民醫(yī)保方面的財(cái)政補(bǔ)助負(fù)擔(dān)更重。財(cái)政補(bǔ)助占居民醫(yī)保籌資的比例約2/3，今年財(cái)政補(bǔ)助漲幅也是30元/人。所以不斷調(diào)高個(gè)人繳費(fèi)金額，就是要強(qiáng)調(diào)居民醫(yī)保繳納方面國家和個(gè)人的責(zé)任。

當(dāng)然，個(gè)人繳費(fèi)從2000年初期的10元/人上漲至今年的380元/人，也一定程度抑制了居民參保的積極性。

十三五期間（2016-2020年），個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從2015年的 29.27%降至 2020年的27.7%。與此同時(shí)，中國人均醫(yī)療健康支出由2016年的3352元增至2020年的5163元。這意味著，個(gè)人看病負(fù)擔(dān)的絕對(duì)值越來越重。兩相作用下，老百姓會(huì)認(rèn)為繳納醫(yī)保得到的實(shí)惠沒有明顯增加，于是用腳投票，對(duì)參保的積極性降低。

地方政府層面，現(xiàn)在居民醫(yī)保參保人數(shù)約10億人，按照今年財(cái)政補(bǔ)助30元/人的漲幅，這方面財(cái)政補(bǔ)助就要增加約300億，財(cái)政醫(yī)保支出每年最少要6400億，且每年都在增長，這是巨大的財(cái)政負(fù)擔(dān)。在經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)、人口較多的縣市，地方政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的壓力必然很大。

所以居民醫(yī)保就演變成個(gè)人沒有繳費(fèi)積極性、覺得負(fù)擔(dān)越來越重，政府在財(cái)政支出上難以為繼。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：在個(gè)人繳費(fèi)積極性下滑和財(cái)政支出壓力加大的雙重背景下，是否需要擔(dān)心居民醫(yī)保制度的可持續(xù)性問題？

李玲：目前看來，僅10億人的居民醫(yī)保是一項(xiàng)福利，居民醫(yī)保繳費(fèi)模式不具有可持續(xù)性利，需要轉(zhuǎn)換思路。

相比于居民醫(yī)保依賴于個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“職工醫(yī)保”）資金主要來源于個(gè)人與企業(yè)按個(gè)人工資的一定比例繳費(fèi)。因此，職工醫(yī)保的個(gè)人資金繳納會(huì)隨著個(gè)人收入水平的提高不斷提高，而居民醫(yī)保每年個(gè)人籌資增幅就是約60元/年，兩者的漲幅越拉越大（目前，職工醫(yī)保人均籌資金額約為居民醫(yī)保的五倍）。所以，政府層面只能不斷調(diào)高在居民醫(yī)保方面的財(cái)政補(bǔ)助。

為此，必須要轉(zhuǎn)換思路，居民醫(yī)保的籌資不應(yīng)再像目前“個(gè)人繳納+財(cái)政補(bǔ)助”完全平均，這樣是不公平的，不同區(qū)域的居民經(jīng)濟(jì)收入水平存在較大差距。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件不好的一家四口，每年近2000元的居民醫(yī)保繳費(fèi)是一筆很大的支出，這會(huì)降低他們的繳費(fèi)積極性。

其實(shí)，依據(jù)現(xiàn)在的信息化手段，城鄉(xiāng)居民的收入水平是可以掌控到的。因此，應(yīng)該按個(gè)人的收入水平來決定其應(yīng)繳納的居民醫(yī)保費(fèi)用。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：不均等的個(gè)人繳費(fèi)是否會(huì)導(dǎo)致公平性爭(zhēng)議？

李玲：現(xiàn)在約十億人繳納居民醫(yī)保，他們?cè)谪?cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)方面實(shí)行的是完全平均主義。平均主義不等同于公平，相比于高收入人群，這樣的方式對(duì)低收入人群而言是不公平的。醫(yī)療保障的主要目標(biāo)之一就是要公平。

因此，應(yīng)該根據(jù)個(gè)人的收入情況來決定其個(gè)人繳費(fèi)。并且，在他們進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷時(shí)給予同樣的待遇，這才是公平。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：居民醫(yī)保的自愿繳納模式有許多爭(zhēng)議，您認(rèn)為應(yīng)該調(diào)整為強(qiáng)制繳納嗎？

李玲：在大多數(shù)國家，醫(yī)療保障制度都是強(qiáng)制性的。但強(qiáng)制繳納的前提是要根據(jù)個(gè)人的收入水平來調(diào)整個(gè)人醫(yī)保繳納水平。

我一直贊成的是，未來應(yīng)該把居民醫(yī)保、職工醫(yī)保打通，變成以健康稅或健康費(fèi)的形式統(tǒng)一收繳。現(xiàn)在要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本服務(wù)的均等化，所以未來無論城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民還是職工、非職工，可以完全按個(gè)人收入來征收一定比例的健康稅或健康費(fèi)，這樣才是一個(gè)公平的制度，才能真正的縮小所謂的城鄉(xiāng)差距。

一個(gè)現(xiàn)象是，北京大量的出租車司機(jī)都是郊縣農(nóng)民，公司不需要交醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)檗r(nóng)民有北京郊縣地區(qū)的居民醫(yī)保。他們不愿意繳納職工醫(yī)保的原因是，職工醫(yī)保個(gè)人+單位的繳費(fèi)比例分別為個(gè)人工資的 2%和10%，費(fèi)用相比于居民醫(yī)保大大提高。所以企業(yè)都是盡量將醫(yī)保的成本轉(zhuǎn)移給個(gè)人和國家。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：居民醫(yī)保的支出端即醫(yī)藥費(fèi)用在近些年快速上漲，對(duì)此需要怎樣的調(diào)整？

李玲：在醫(yī)保支出方面，我國的醫(yī)保體系必須改革，當(dāng)前讓醫(yī)院創(chuàng)收的模式，醫(yī)保多少錢都不夠用。近幾年我國醫(yī)療費(fèi)用都是以10%以上的增速在增長，大概是兩倍于GDP的增長，醫(yī)保資金和財(cái)政補(bǔ)貼并沒有抵消醫(yī)療費(fèi)用的快速上升，所以百姓的獲得感下降。

現(xiàn)在醫(yī)院面臨太大的創(chuàng)收壓力，導(dǎo)致醫(yī)院過度醫(yī)療、過度檢查成為普遍現(xiàn)象。現(xiàn)在醫(yī)保資金浪費(fèi)得非常厲害，從國家財(cái)政收入到分發(fā)給個(gè)人做醫(yī)保繳費(fèi)，百姓看病報(bào)銷到支付給醫(yī)院，中間環(huán)節(jié)都有著巨大的成本浪費(fèi)。2023年，居民醫(yī)保籌資達(dá)到1020元/年，但很多情況下，一次感冒發(fā)燒可能就花完了同等的資金。長遠(yuǎn)看，如果不改革，醫(yī)保籌資再增加都不夠用。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：在居民醫(yī)保制度方面，國際上有哪些借鑒經(jīng)驗(yàn)？

李玲：我國建立了一個(gè)覆蓋超13億人、參保率穩(wěn)定在95%以上的基本醫(yī)療保障體系。只是，現(xiàn)在體系效率并不高。如果政策能稍微調(diào)整，比如根據(jù)個(gè)人收入來繳費(fèi)（這也是世界上大部分國家都在做的），效率就能得到顯著改善。

比如日本，它在70年代之前也跟我們目前面臨類似的情況，它當(dāng)時(shí)有公務(wù)員、普通職工、農(nóng)民等各種類型醫(yī)保，各種醫(yī)保繳費(fèi)、報(bào)銷比例差距也比較大。此后，國家層面把這些醫(yī)保都整合到同一個(gè)平臺(tái)上。

看向國內(nèi)，國家醫(yī)保局可以借鑒日本，推動(dòng)根據(jù)個(gè)人收入情況來繳費(fèi)的模式，跟征收稅收一樣，其實(shí)最好的情況就是，將醫(yī)保繳費(fèi)直接并入稅收體系。收入方面實(shí)現(xiàn)相對(duì)公平，支出方面每人得到的醫(yī)保報(bào)銷比例一樣，這才是真正的均等化。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：一個(gè)觀點(diǎn)是，居民醫(yī)保可以像職工醫(yī)保一樣設(shè)置個(gè)人帳戶，個(gè)人當(dāng)年繳納的部分資金轉(zhuǎn)移到次年使用，您對(duì)此怎么看？

李玲：醫(yī)保制度的特殊性是，個(gè)人沒辦法承擔(dān)重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，所以需要國家來做制度安排。這個(gè)制度要達(dá)到的目標(biāo)之一就是公平。公平不應(yīng)該是平均主義，而是有能力的人群幫助收入水平低的人群、健康的人群幫助生病的人群，年輕的人群幫助老年的人群。

現(xiàn)在，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶也正在逐步被取消，因?yàn)閭€(gè)人賬戶制度不是一個(gè)好辦法。醫(yī)保扮演的功能是眾人拾柴火焰高，大部分人繳納醫(yī)保后其實(shí)是用不上的，但能通過此去幫助那些極少數(shù)患重大疾病的人群。如果每個(gè)居民醫(yī)保都設(shè)立個(gè)人賬戶，繳納的資金就相當(dāng)于個(gè)人存款，就沒辦法去實(shí)現(xiàn)共濟(jì)功能。

（備注：國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2022年，居民醫(yī)保收入10060.55億元，支出9273.42億元，當(dāng)期結(jié)余僅775.46億元，相當(dāng)于當(dāng)期人均結(jié)余約7.88元。）

如果從2009年算起，中國醫(yī)改已經(jīng)14年，那時(shí)我就提出現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度是不可持續(xù)的。到今天，我依舊認(rèn)為必須要改革醫(yī)保模式，像福建三明市的醫(yī)保改革那樣，把醫(yī)保收入、財(cái)政投入、公共衛(wèi)生費(fèi)等集中起來打包用，直接支付醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)生的收入，否則遲早會(huì)出問題。

如果能在全國層面重新做測(cè)算，在現(xiàn)有的個(gè)人所得稅層面，增加健康稅來作為“職工醫(yī)保+居民醫(yī)保”打通后的資金來源，就能真正建立一個(gè)眾人拾柴火焰高的醫(yī)保制度，真正分擔(dān)百姓的風(fēng)險(xiǎn)，我們國家到了這個(gè)階段，完全有能力給全民建立高水平的健康保障體系。既能免除百姓的后顧之憂，放心消費(fèi)，又能減輕企業(yè)醫(yī)保費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增加企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展。