梁嘉琳/文 在《中國高血壓臨床實踐指南》發(fā)布兩天之后，11月15日，國家衛(wèi)健委公開回應(yīng)稱，國家未對成人高血壓診斷標準進行調(diào)整。由專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會、個人等自行發(fā)布的指南、共識等，為專家的研究成果，不作為國家疾病診斷標準。

上述指南推薦將我國成人高血壓診斷界值下調(diào)10個單位，變?yōu)槭湛s壓大于等于130毫米汞柱和/或舒張壓大于等于80毫米汞柱（130/80mmHg）。因為標準調(diào)整，中國高血壓患者數(shù)一下子從2.45億驟增至近5億，超過1/3中國人將被界定為“高血壓患者”。這份指南在業(yè)內(nèi)引起了巨大的爭議。

筆者認為，《中國高血壓臨床實踐指南》引發(fā)的爭議，有三點值得行業(yè)深思：

第一是政府部門與社會團體之間存在模糊地帶。一些衛(wèi)生行政部門為了減輕工作壓力，習(xí)慣于將疾病診斷、治療標準委托給學(xué)協(xié)會，但對后者又缺乏成熟的監(jiān)管機制。

正如國家衛(wèi)健委醫(yī)管中心王強等研究者所言，目前，中國沒有國家層面的機構(gòu)負責指導(dǎo)和規(guī)范臨床實踐指南的制定、推廣和實施，也未成立國家指南數(shù)據(jù)庫平臺，進行指南發(fā)布和實施后的追蹤評級。筆者以為，既然醫(yī)學(xué)指南是一項決定對臨床診斷和治療開展強干預(yù)的“金標準”，具有很高的學(xué)術(shù)權(quán)威性和行政授權(quán)性，理應(yīng)作為一項公共產(chǎn)品向醫(yī)學(xué)界公益性提供，由財政資金全額支持，供全民免費查閱，而不應(yīng)該甩給醫(yī)學(xué)界自主籌資、自由制定、自主發(fā)布，如果臨床專家在很多情況下要通過學(xué)協(xié)會向醫(yī)藥企業(yè)（集團）籌資，將出現(xiàn)明顯的制度漏洞，造成較高的廉政風險。

第二是醫(yī)學(xué)指南的專業(yè)性。中國科學(xué)院院士韓啟德曾提到：“很多病都是醫(yī)學(xué)會或者某某學(xué)會的成員坐在一起討論，把各自的經(jīng)驗湊起來，制定出一個臨床指南”，“這并不是嚴格意義上的循證醫(yī)學(xué)”。

《中國高血壓臨床實踐指南》的牽頭專家為中國工程院院士，出品方為國家級協(xié)會，但該指南在發(fā)布后，卻遭到臨床醫(yī)學(xué)界心血管知名專家胡大一、世界高血壓聯(lián)盟前主席劉力生、中國高血壓聯(lián)盟主席王繼光等人對指南證據(jù)效力的反對。參與指南編寫的有關(guān)專家向筆者解釋說，指南篩選的文獻高達16萬篇，大小討論100多次，問題出在對于同樣的證據(jù)，不同的人會有不同的理解。遺憾的是，不只是高血壓領(lǐng)域，根據(jù)《2017 年中國大陸期刊發(fā)表的臨床實踐指南的報告質(zhì)量評價》，我國的臨床實踐指南在評審和質(zhì)量保證領(lǐng)域的報告率最低。特別是，許多指南缺乏對于證據(jù)選擇的標準及證據(jù)強度和局限性的描述。

為縮小我國醫(yī)學(xué)指南同發(fā)達國家的差距，提高醫(yī)學(xué)指南的公信力，筆者建議，在國家衛(wèi)健委的領(lǐng)導(dǎo)下，建立全國統(tǒng)一的指南共識的評價標準。要嚴格審查醫(yī)學(xué)指南專家團隊（包括指導(dǎo)專家、起草專家、評審專家）的專業(yè)背景、任職履歷、利益關(guān)聯(lián)，探索形成符合中國國情的量化模型、數(shù)據(jù)標準、證據(jù)等級等方法學(xué)體系。唯有如此，才能在患者、醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、監(jiān)管部門的復(fù)雜博弈中，做到不偏不倚、各方公認、有效執(zhí)行。

另一方面，強制有關(guān)機構(gòu)、專家做好利益申報的公開透明機制。各級衛(wèi)健委不僅可以強制要求醫(yī)學(xué)指南的出品方全面披露資金資助信息，并對資金來源進行穿透式監(jiān)管；還可以強制要求指南的指導(dǎo)/起草/評審專家個人發(fā)表利益沖突聲明，并對上述個人承諾終身追責，同個人的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱職級、評獎評優(yōu)掛鉤。

第三，盡管《中國高血壓臨床實踐指南》制定組邀請了患者代表參與，但強調(diào)公眾參與和監(jiān)督的重要性仍非常必要。高血壓是患者高達數(shù)億人的常見慢性病，對于事關(guān)公民健康權(quán)、公共健康安全的重大事項，如果缺乏必要的征求公眾意見程序，即便完全合法合規(guī)，仍然很容易遭到外界質(zhì)疑。更重要的是，如果高血壓診斷標準放寬導(dǎo)致患者數(shù)量翻倍，個人的自我保健意識、基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施卻沒有同步跟上，有可能讓“被高血壓”的人群出現(xiàn)恐慌，導(dǎo)致醫(yī)療資源被濫用或出現(xiàn)擠兌，甚至被“假醫(yī)生”“黑診所”侵害。

筆者呼吁要借鑒國際通行規(guī)則：構(gòu)建公眾特別是患者對醫(yī)療事務(wù)的參與機制，邀請典型患者或大型患者組織負責人，加入醫(yī)學(xué)指南的指導(dǎo)小組/起草小組，或在制定后、出臺前廣泛征詢患者社群意見。患者有效參與不僅可以對醫(yī)學(xué)指南的公正性進行外部監(jiān)督，還能推動醫(yī)學(xué)指南“跳出醫(yī)學(xué)看醫(yī)學(xué)”，更多體現(xiàn)以患者為中心，在醫(yī)學(xué)指南之外，涉及幫助患者選擇合適醫(yī)保、商保、慈善救助方案，選擇合適醫(yī)務(wù)社工、志愿者的社會支持方案等等。

（作者系價值醫(yī)療顧問專家委員會秘書長）