梁嘉琳/文 5月10日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合公布新政：將定點零售藥店納入醫(yī)保談判藥品的供應(yīng)保障范圍，與定點醫(yī)療機構(gòu)一起形成“雙通道”，并施行統(tǒng)一的支付政策。這一從四川、江蘇徐州等地向全國推廣的政策，旨在打通醫(yī)保藥品談判的“最后一公里”。

2018年，國家醫(yī)保局成立以來，通過將癌癥、罕見病、丙肝等高值藥納入基本醫(yī)保目錄，以及將談判周期縮短為“一年一談”等，創(chuàng)新藥的醫(yī)保報銷政策逐步優(yōu)化。但是，改革前，大部分藥品上市后都是“先進醫(yī)院，后進醫(yī)保”，藥品有足夠的時間經(jīng)歷市場推廣、臨床使用經(jīng)驗積累、臨床專家認(rèn)可、廣泛使用這一過程；改革后，變成了“先進醫(yī)保，再進醫(yī)院”，客觀上講，部分談判藥品出現(xiàn)“進院難”現(xiàn)象。

筆者認(rèn)為，一個深層次的困境是，公立醫(yī)院須服從各級醫(yī)保局的醫(yī)保總額管理、政策內(nèi)報銷比例，以及各級衛(wèi)健委的藥品品規(guī)總控、次均費用控制等政策要求，因此，醫(yī)院管理者不樂見高值藥（主要是創(chuàng)新藥）占用更高的品種、費用額度，當(dāng)醫(yī)院內(nèi)部管理傳導(dǎo)到醫(yī)生端，主治醫(yī)生只能要求患者攜帶處方院外購藥。然而，在全國大部分地區(qū)，院外的零售藥店又不在報銷通道內(nèi)，患者被迫全額支付藥費，這既帶來就醫(yī)不便，也加劇了患者負擔(dān)。

“雙通道”政策可確保院內(nèi)、院外的合規(guī)達標(biāo)機構(gòu)享有平等的醫(yī)保支付規(guī)則，是一項“三贏政策”：患者實現(xiàn)了提效降費，零售藥店新增了處方外流的市場“蛋糕”，主治醫(yī)生面對“經(jīng)濟壓力型”醫(yī)患沖突風(fēng)險也下降了。

但“雙通道”政策有沒有“輸家”？如果一定要有，那就是尚未擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”路徑依賴的醫(yī)院管理者。他們擔(dān)憂，在醫(yī)保總額管理不突破的前提下，“雙通道”政策意味著零售藥店將分走更多的醫(yī)保“蛋糕”。

前兩年，我國全面取消藥品加成，再加上創(chuàng)新藥（主要是生物試劑）的倉儲運輸成本高，對各級各類公立醫(yī)療機構(gòu)而言，藥品購銷已經(jīng)從收入端轉(zhuǎn)為成本端。然而，根據(jù)筆者在各地調(diào)研，藥品收入大致仍占公立醫(yī)院（不討論中醫(yī)院）收入30%-45%之間；再加上與公立醫(yī)療機構(gòu)形成隱性利益紐帶的藥房托管、“院邊院”（民營醫(yī)院）等模式，大部分大型公立醫(yī)院又采取向醫(yī)藥企業(yè)拖欠貨款的方式賺取利潤，全國醫(yī)院藥品萬億級市場給公立醫(yī)療機構(gòu)的“輸血”，不容小覷。

“雙通道”政策實施之后，部分醫(yī)療管理者能否少打藥品購銷的主意？盡管原衛(wèi)生部規(guī)定《處方管理辦法》規(guī)定，處方須使用藥品的通用名稱開具，不能對應(yīng)到特定醫(yī)藥企業(yè)和品牌名。但在實際操作中，少數(shù)醫(yī)師仍通過“小紙條”或口頭告知方式，指定患者到特定零售藥店、網(wǎng)絡(luò)平臺購藥，并由后者引導(dǎo)患者購買特定品牌藥品。由于醫(yī)療行業(yè)存在嚴(yán)重的信息不對稱，患者不清楚有哪些院外渠道可買到通用名藥品，大部分情況下只能聽從主治醫(yī)生的不當(dāng)意見。

“陽光是最好的防腐劑。”只有處方流轉(zhuǎn)行為完全公開透明，才能斬斷醫(yī)藥購銷的灰色、黑色利益鏈。

實際上，各地已在探索陽光化的交易行為。4月，國家醫(yī)保局也向全社會公布了部分國家醫(yī)保目錄新進入藥品的配備機構(gòu)參考清單，其中定點零售藥店（1907家）數(shù)量超過定點醫(yī)療機構(gòu)（1417家）（截至4月15日），以信息公開為患者賦權(quán)。在“雙通道”政策實施后，作為相對容易監(jiān)管的市場主體，當(dāng)醫(yī)保定點零售藥店的處方流轉(zhuǎn)透明度高于醫(yī)保定點醫(yī)院，且對醫(yī)保資金產(chǎn)生更強競爭力，這將對醫(yī)保定點醫(yī)院形成“鯰魚效應(yīng)”。

根據(jù)藥品終端零售數(shù)據(jù)，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對藥品銷量的貢獻率超過70%，占有絕對主導(dǎo)地位。“雙通道”政策于是引發(fā)巨大期待，認(rèn)為將激活連鎖藥店特別是DTP（直接對患者）藥房，以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥一體化平臺的數(shù)百億級市場。

然而，據(jù)筆者了解，當(dāng)前，除少數(shù)連鎖藥店外，大部分區(qū)域性、單體式的零售藥店欠缺專業(yè)醫(yī)技人員、規(guī)范臺賬制度，承接“雙通道”的自身能力嚴(yán)重不足。過去，更有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥平臺被查出，利用村醫(yī)、全科醫(yī)生中不符合資質(zhì)人員對處方審核、藥事咨詢服務(wù)“走過場”，給患者安全帶來隱患。

為此，“雙通道”政策規(guī)定，建立藥品質(zhì)量安全的全程監(jiān)管和追溯機制，落實存儲、配送、使用等環(huán)節(jié)安全責(zé)任；并嚴(yán)厲打擊“雙通道”領(lǐng)域套騙取醫(yī)保資金的行為。由此可見，“雙通道”政策既為醫(yī)保定點零售藥店“全面開閘”，又倒逼其合規(guī)化、規(guī)范化運作，助其成長為能與醫(yī)療機構(gòu)市場看齊的“第二市場”——醫(yī)保支付規(guī)則作為醫(yī)改“牛鼻子”效應(yīng)再度顯現(xiàn)，加速了公立醫(yī)療機構(gòu)的“醫(yī)藥分開”進程。

實際上，早在2007年，中共十七大報告就提出“醫(yī)藥分開”目標(biāo)。時隔14年，受巨大的行業(yè)利益掣肘，“醫(yī)藥分開”政策落地跌跌撞撞，時進時退，先后經(jīng)歷形式分開、實質(zhì)一體的藥房托管模式，陽光化的城市級處方流轉(zhuǎn)平臺模式。2020年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》更是將“推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算”視為政策目標(biāo)，可為完全斬斷藥品購銷與醫(yī)療機構(gòu)之間的貨流、信息流、資金流等，可謂“醫(yī)藥分開”的終極形態(tài)。

2009年中國啟動的新醫(yī)改已在2020年末結(jié)束實施期。2021年，正值“十四五”規(guī)劃開局之年，新一輪大健康改革醞釀之年，醫(yī)保報銷“雙通道”政策可謂是錯綜復(fù)雜的醫(yī)改棋盤上的一枚關(guān)鍵落子，至于其對改革全局的牽引效應(yīng)，仍有待零售藥店規(guī)范化發(fā)展、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等其他配套政策，協(xié)同推進。讓我們拭目以待。

（作者為價值醫(yī)療顧問專家委員會秘書長）