8月23日，為推進(jìn)按病組（DRG）付費分組方案2.0版和按病種分值（DIP）付費病種庫2.0版落地實施，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院聯(lián)合天津市醫(yī)療保障局舉辦“醫(yī)保支付方式改革培訓(xùn)班”。

會上，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥管理司支付管理處處長王樂陳表示：“醫(yī)保支付方式改革的初衷與核心，并非單純聚焦醫(yī)保基金的節(jié)約與控制，而是利用醫(yī)保的專業(yè)能力和集中采購優(yōu)勢，為民眾爭取更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。通過搞改革，明確基金的錢花在哪兒，使人民群眾、醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保基金達(dá)到一個相對平衡的狀態(tài)。”

根據(jù)國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)，我國基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金的年度總支出由2018年的1.7萬億元增長至2023年的2.8萬億元。在基金收入增長遇阻、地方財政收入承壓之際，支付方式改革應(yīng)運而生。

王樂陳表示，提高醫(yī)保基金平穩(wěn)健康運行的可預(yù)期性逐漸成為改革目的。支付方式作為精細(xì)化管理的重要工具，通過引入醫(yī)保結(jié)算清單，精準(zhǔn)關(guān)聯(lián)診斷、手術(shù)與費用，有效增強了醫(yī)療服務(wù)的透明度與規(guī)范性。

隨著改革深化，中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)保支付中的價值凸顯不足的情況也有所改善。目前，地方醫(yī)保局與醫(yī)療機構(gòu)積極構(gòu)建中醫(yī)特色醫(yī)保支付體系，中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費。

提高醫(yī)保基金平穩(wěn)健康運行的可預(yù)期性

根據(jù)國家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)，2018年至2023年，我國醫(yī)保基金支出則隨收入增長而穩(wěn)步上升。2018年全年基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金總收入為2.1萬億元，總支出1.8萬億元；2023年收入爬升至3.4萬億元，支出也增長至2.8萬億元。

其實，進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革是基于醫(yī)保基金發(fā)展情況決定的。王樂陳透露，醫(yī)保參保人數(shù)與繳費金額從快速增長到目前可能存在的存量發(fā)展階段。“從參保人數(shù)來看，參保人數(shù)占全國人口的95%以上，這一比例已經(jīng)維持十余年。若再上升，可能空間也較為有限。同時，醫(yī)保基金的增速也在放緩。此時，更要強調(diào)提升管理能力，要保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)。”

在此背景下，如何提高醫(yī)保基金的使用效率成為了一個待解的命題。王樂陳強調(diào)，提高醫(yī)保基金平穩(wěn)健康運行的可預(yù)期性便是改革目的。其中關(guān)鍵在于實現(xiàn)基金支出的有效管理，從收支嚴(yán)重失衡的狀態(tài)逐步調(diào)整至略有結(jié)余。明確基金資金流向，構(gòu)建醫(yī)保基金、醫(yī)藥機構(gòu)與人民群眾之間相對平衡的關(guān)系。

其中，支付方式是一套精細(xì)、高效的管理工具。王樂陳解釋稱，改革前，醫(yī)保部門主要收集醫(yī)療機構(gòu)的收費明細(xì)；隨著改革的深入，特別是在第二級改革試點城市擴展至30個時，引入了醫(yī)保結(jié)算清單信息，實現(xiàn)了診斷、手術(shù)操作與收費明細(xì)的精準(zhǔn)關(guān)聯(lián)。此舉使得醫(yī)保部門能夠細(xì)致評估患者主要診斷、手術(shù)操作與其治療方案之間的關(guān)聯(lián)性，從而將原本難以比較的醫(yī)療服務(wù)行為轉(zhuǎn)化為可量化、可比較的對象，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化與透明度。

為何要推進(jìn)支付方式改革？王樂陳將其概括為，構(gòu)建醫(yī)保、醫(yī)療、患者三方共識，提高基金使用效率，改變長期以來醫(yī)保“被動買單”、醫(yī)院粗放發(fā)展、患者看病負(fù)擔(dān)較重的弊端。

“利用信息化手段優(yōu)化資源配置，平衡資金壓力，對群眾而言減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時在支出端發(fā)揮集中采購的優(yōu)勢，形成協(xié)同管理的杠桿效應(yīng)。醫(yī)保支付方式是一個杠桿，是一個‘牛鼻子’，起到引擎作用，對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生正向激勵作用。”王樂陳認(rèn)為，首先源于醫(yī)保與醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的客觀需求。此外，醫(yī)療機構(gòu)成本控制與項目支出優(yōu)化，直接降低了患者的醫(yī)療成本。

完善中醫(yī)優(yōu)勢病種付費方式

值得注意的是，在DIP試點改革之初，醫(yī)保支付未能體現(xiàn)中醫(yī)藥療效價值。廣東省中醫(yī)院醫(yī)保辦主任馮文軒指出，在傳統(tǒng)DIP分組中，中醫(yī)藥服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)往往低于西醫(yī)治療。此外，新增的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目，由于其治療周期長、耗時長，且常涉及參保人自費階段，進(jìn)一步增加了患者負(fù)擔(dān)，也限制了中醫(yī)藥服務(wù)的廣泛應(yīng)用。

河北省醫(yī)療保障局一級巡視員李勝群則表示，中醫(yī)操作由于其操作簡單費用較低可應(yīng)用于大多數(shù)診斷，故沒有單獨成組形成病種。但是，在臨床治療過程中由于其使用有成效，醫(yī)院多次使用就會產(chǎn)生較高的醫(yī)療費用，導(dǎo)致這部分帶有中醫(yī)操作的病例虧損嚴(yán)重。

隨著國家不斷完善中醫(yī)藥價格和醫(yī)保政策，這一困難逐漸得到了緩解。2019年10月，《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》出臺，明確指出醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整時重點考慮中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格；健全符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式；分批遴選中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種實施按病種付費，合理確定付費標(biāo)準(zhǔn)。

在此背景下，地方醫(yī)保局率先構(gòu)建了中醫(yī)特色醫(yī)保支付體系，該體系涵蓋住院病種、門特病種、中醫(yī)日間病房病種及家庭醫(yī)生中醫(yī)服務(wù)包等多個方面。

另有研究指出，廣東中醫(yī)特色醫(yī)保支付體系的核心在于確立中醫(yī)優(yōu)勢資源病種。具體而言，確立以純中醫(yī)或中醫(yī)藥為主要治療手段，能有效解決住院患者主要健康問題的住院病種。其確立過程要遵循兩個關(guān)鍵原則：一是治療手段以純中醫(yī)或中醫(yī)藥為主，二是能顯著體現(xiàn)中醫(yī)的療效與獨特優(yōu)勢。例如，麻醉輔助下的中醫(yī)手法復(fù)位及經(jīng)典病房中純中醫(yī)或中醫(yī)主導(dǎo)的心衰、肺炎治療等。

為進(jìn)一步完善中醫(yī)特色醫(yī)保支付體系，馮文軒建議：一是建立中醫(yī)病種目錄庫的動態(tài)調(diào)整機制，以適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的發(fā)展；二是呼吁國家層面加快出臺中醫(yī)醫(yī)保支付政策的實施文件，推動其在全國范圍內(nèi)的落地與推廣；三是希望國家能夠制定統(tǒng)一的中醫(yī)藥療效評價標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，以確保中醫(yī)優(yōu)勢病種療效評價的科學(xué)性和一致性，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)保支付政策的可持續(xù)發(fā)展。

在分享河北強化省級病種庫的實踐探索時，李勝群指出，為鼓勵醫(yī)院支持支付方式改革，遴選270個病種為中醫(yī)特色病種。針對中醫(yī)治療優(yōu)勢顯著的病種，其醫(yī)療費用中中醫(yī)部分占比超過50%的原則，篩選并確定了91個中醫(yī)優(yōu)勢病種。

“為確保病種目錄的時效性與適用性，我們建立了動態(tài)調(diào)整機制，原則上每年進(jìn)行一次評估與調(diào)整。對于臨床應(yīng)用中需對目錄庫進(jìn)行調(diào)整的病種，省級醫(yī)保局將迅速組織專家進(jìn)行論證，確保目錄庫與臨床實際緊密銜接。”李勝群表示。

轉(zhuǎn)載來源： 21世紀(jì)經(jīng)濟報道 21財經(jīng)APP  作者：李佳英