近日，有市場消息稱，天津市15家民營醫(yī)院因疑似醫(yī)保重大違法違規(guī)，被天津市醫(yī)療保障基金管理中心通報，合計涉及金額1.5億元。15家民營醫(yī)院被暫停醫(yī)保服務，不得再接診醫(yī)保門診和門診特殊病種患者，不得收治新的醫(yī)保住院患者。

8月7日下午，21世紀經(jīng)濟報道記者聯(lián)系到天津市醫(yī)保基金管理中心工作人員，其表示，此次事件確實屬實，但目前還在查辦，具體情況還不太清楚。此外，對于“針對相關醫(yī)院哪個時間段的醫(yī)保基金進行了檢查？”“為何均為民營醫(yī)院，且有15家之多？”“是否開展了專項行動？”等一系列問題，對方均表示不方便透露。

根據(jù)市場傳出的“15家醫(yī)療機構問題清單”，相關醫(yī)院存在多種違規(guī)情形，包括部分醫(yī)院存在檢查時間早于入院時間的情況；存在醫(yī)囑時間早于患者入院時間的情況；存在手術結束時間早于手術開始時間的情況等。此外，有的醫(yī)院以“免費”“不花錢”的宣傳口號，以“降低入院標準”的形式，在未核實患者是否符合救助標準的情況下，誘導參保者特別是農(nóng)村參保者入院手術。

北京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉化中心主任鄧勇教授向21世紀經(jīng)濟報道記者指出，如果情況屬實，相關醫(yī)院可能會面臨多種懲罰。其中，誘導參保者入院手術、虛構醫(yī)療服務等嚴重違規(guī)行為可能會被重罰，包括但不限于巨額罰款、吊銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、追究相關責任人的法律責任等。

醫(yī)保基金切實關系到人民群眾的利益，當前我國對醫(yī)保基金的監(jiān)管逐漸嚴格，各級政府發(fā)布系列政策文件指導醫(yī)保基金監(jiān)管行動。高壓態(tài)勢下，醫(yī)療機構合理合規(guī)使用醫(yī)保基金或成其高質量發(fā)展的關鍵一環(huán)。

暫停門診、住院等相關業(yè)務

據(jù)市場消息傳出的《關于暫停部分定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務的通知》（以下簡稱《通知》），這15家醫(yī)院分別是：天津百信醫(yī)院、天津津南大德中醫(yī)醫(yī)院、天津安捷醫(yī)院、天津河北現(xiàn)代和美醫(yī)院、天津薊州華之北醫(yī)院、天津嘉合醫(yī)院、天津靜海鵬海醫(yī)院、天津北辰永濟醫(yī)院、天津河西五洲醫(yī)院、天津靜海永好婦產(chǎn)科醫(yī)院、天津南開老年病醫(yī)院、天津康匯醫(yī)院、天津河北博大醫(yī)院、天津寶坻民興醫(yī)院、天津河東斯坦姆眼科醫(yī)院。

上述《通知》指出，相關涉及醫(yī)院自7月22日起不得再接診醫(yī)保門診和門診特殊病種患者，不得收治新的醫(yī)保住院患者，現(xiàn)有住院患者原則上于2024年7月31日之前妥善安置，辦理出院或者協(xié)助患者轉至其他定點醫(yī)院；同時為保障精神病、腎透析、糖尿病按人頭付費等特殊患者醫(yī)療救治保障不間斷，相關醫(yī)院可在暫停醫(yī)保服務期間，為存量患者繼續(xù)提供醫(yī)保服務，確保人民群眾享受的相關醫(yī)保待遇和健康權益不受影響。

目前，多家醫(yī)院均在線下貼出公告或通知，表示醫(yī)院暫停門診、住院等相關業(yè)務。

據(jù)鄧勇介紹，在暫停醫(yī)保服務期間，醫(yī)院的運營將受到重大影響。首先，由于不能接診醫(yī)保門診和門診特殊病種患者，也不能收治新的醫(yī)保住院患者，醫(yī)院的患者流量會大幅減少，直接影響到醫(yī)院的收入；其次，醫(yī)院的聲譽可能受到損害，導致患者對醫(yī)院的信任度降低，非醫(yī)保患者的就診意愿也可能下降；此外，醫(yī)院可能需要投入更多的資源用于整改和規(guī)范運營流程，增加了運營成本。

對于這15家民營醫(yī)院被暫停醫(yī)保服務的持續(xù)時間，通常取決于醫(yī)院整改的情況和相關部門的復查結果。

“如果醫(yī)院能夠迅速、有效地整改違規(guī)行為，并通過相關部門的嚴格審查，暫停時間可能相對較短；但如果整改不力或問題較為嚴重，暫停時間可能會延長，甚至可能面臨被永久取消醫(yī)保服務資格的風險。”鄧勇說。

盡管天津市醫(yī)保基金管理中心工作人員并未透露此次是否存在專項治理行動，但從通報中或許可以了解到一些信息。《通知》稱，日前，河北省醫(yī)療保障部門向天津市醫(yī)保局通報了對15家醫(yī)院聯(lián)合檢查的初步結果，通報上述醫(yī)療機構疑似存在醫(yī)保重大違法違規(guī)行為。

21世紀經(jīng)濟報道記者注意到，7月8日， 唐山醫(yī)保局發(fā)布的《關于暫停我市參保人在天津市部分醫(yī)院跨省異地就醫(yī)結算服務的公告》指出，經(jīng)研究，決定自2024年7月10日零時起暫停我市參保人在天津百信醫(yī)院、天津市津南區(qū)大德中醫(yī)醫(yī)院等15家醫(yī)院的跨省異地就醫(yī)結算服務。暫停后，我市參保人在上述15家醫(yī)院就醫(yī)的，醫(yī)保基金不予支付。

而這15家醫(yī)院即后來天津市醫(yī)保基金管理中心所通報的醫(yī)院，彼時，唐山市醫(yī)保局并沒有給出相應原因。

醫(yī)保基金監(jiān)管趨嚴

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，2023年5月，國務院常務會議審議通過《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，明確提出要推進專項整治常態(tài)化。黨的二十屆三中全會也強調“加強醫(yī)保基金監(jiān)管”。

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部3月發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2023年，全國共32690名違法違規(guī)人員被處理，偵破醫(yī)保詐騙案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪團伙346個，追繳涉案醫(yī)保基金11.4億元。

通過梳理相關政策、法規(guī)，不難發(fā)現(xiàn)，當前我國對醫(yī)保基金的監(jiān)管逐漸嚴格。

比如，今年3月，最高人民法院、最高人民檢察院和公安部印發(fā)《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，指出持續(xù)深化醫(yī)保騙保問題整治，依法嚴懲醫(yī)保騙保犯罪，切實維護醫(yī)療保障基金安全。同日，“兩高”還公示了8起已審結生效醫(yī)保騙保犯罪典型案例。

其中，天津某民營醫(yī)院騙取醫(yī)保基金超1億元的案件，是依法從嚴懲處醫(yī)保騙保犯罪的典型案例，犯罪集團中的首要分子因詐騙罪被判“頂格處罰”。

今年4月，國家醫(yī)保局等六部門聯(lián)合制定《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》，強調聚焦工作重點，開展聯(lián)合整治，嚴厲打擊虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，堅決守住醫(yī)保基金安全底線。5月，國家衛(wèi)健委等14部門共同印發(fā)《2024年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點的通知》，指出強化醫(yī)保基金監(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。

鄧勇表示，當前醫(yī)保基金監(jiān)管趨嚴具有重要意義。它有助于保障醫(yī)保基金的安全和合理使用，確保每一分錢都用在真正需要的醫(yī)療服務上，維護廣大參保人員的合法權益。同時，能夠促進醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范發(fā)展，遏制不正當競爭，提高醫(yī)療服務質量和效率。

值得一提的是，當前醫(yī)保飛檢工作正深入推進。根據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)，2019年建立飛行檢查工作機制以來，5年間陸續(xù)組織200多個檢查組次，在全國范圍抽查定點醫(yī)藥機構近500家。各省紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制，2022年以來已抽查定點醫(yī)藥機構5000多家。

今年4月，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，根據(jù)工作安排，國家飛行檢查組將重點對被檢機構2022年-2023年醫(yī)保基金使用、管理等情況進行檢查，重點聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等領域。強調開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，并首次開展“回頭看”工作。

截至目前，國家醫(yī)保基金飛行檢查已經(jīng)在17個省開展，按照相關工作安排，今年9月底前，其余省份也將陸續(xù)開展現(xiàn)場檢查。

上個月，國家醫(yī)保局曝光了醫(yī)院飛檢中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題，主要涉及七類問題，包括重復收費、分解收費、過度檢查、串換項目、超標準收費、虛構醫(yī)藥服務項目、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結算。

“相關醫(yī)療機構在運營過程中，應當注意嚴格遵守醫(yī)保政策和法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務行為，建立健全內部監(jiān)督管理機制，加強對醫(yī)務人員的培訓和教育，確保醫(yī)療服務的真實性、合理性和合法性。”鄧勇強調。

轉載來源：21世紀經(jīng)濟報道 21財經(jīng)APP  作者：閆碩