近日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，發(fā)布了按病組（DRG）和病組分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案。這是此前發(fā)布的DRG/DIP分組方案的升級(jí)版。

DRG/DIP是一種醫(yī)保支付方式。DRG，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP，即按病種分值付費(fèi)，利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

早在2021年11月，國(guó)家醫(yī)保局推出《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》。而在近日舉辦的博鰲亞洲論壇全球健康論壇第三屆大會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇介紹：“預(yù)計(jì)今年年底，能夠順利完成支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的預(yù)期目標(biāo)。”

這意味著，自2022年開(kāi)始實(shí)施的DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)迎來(lái)實(shí)質(zhì)進(jìn)展。黃心宇在大會(huì)上公布的醫(yī)保支付方式改革工作的成果顯示，截至目前，已有384個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了DRG/DIP支付方式改革，占比超過(guò)了90％，其中26個(gè)省份所有的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了支付方式改革的全覆蓋。改革地區(qū)中，192個(gè)地區(qū)采用了DRG支付，190個(gè)地區(qū)采用了DIP支付，天津、上海兩地區(qū)同時(shí)兼有DRG和DIP。

國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)李滔也介紹，通過(guò)醫(yī)保支付方式改革，我國(guó)基本形成多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式格局。目前，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立并完善了總額預(yù)算管理，超9成的統(tǒng)籌地區(qū)已開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組/病種分值支付方式改革。改革地區(qū)參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)一年累計(jì)約減少215億元。

醫(yī)保支付改革的推進(jìn)并非一帆風(fēng)順，一說(shuō)醫(yī)保支付方式改革就會(huì)與醫(yī)保控費(fèi)自然而然連接在一起，但黃心宇表示，醫(yī)保支付方式的改革的出發(fā)點(diǎn)并非簡(jiǎn)單的控費(fèi)，這本質(zhì)上是體系化、系統(tǒng)化的工程，也是醫(yī)保支付當(dāng)中一項(xiàng)重要機(jī)制。

黃心宇在回應(yīng)“使用DRG支付會(huì)影響新技術(shù)的使用”時(shí)稱(chēng)：“與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，任何的打包付費(fèi)方式都會(huì)對(duì)醫(yī)療行為有一定的影響，但是通過(guò)合理的制度設(shè)計(jì)，可以給危重病人、急治病例、新技術(shù)、新項(xiàng)目留下一個(gè)出氣口。如果認(rèn)為一些病例不適合納入病組付費(fèi)，在規(guī)定的情況下，完全可以向當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保部門(mén)提出，經(jīng)專(zhuān)家審核之后可以調(diào)整支付方式，保證合理的醫(yī)療得到合理的補(bǔ)償。”

而在隨后的國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布會(huì)上，也著重強(qiáng)調(diào)“特例單議”機(jī)制。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的方案，針對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、使用新藥耗、新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5％或DIP出院總病例的5‰以?xún)?nèi)。

黃心宇強(qiáng)調(diào)，特例單議機(jī)制是DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對(duì)保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用具有重要意義。各地要規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)程序、審核流程、結(jié)算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂(yōu)，確保愿接愿治、能接能治。

另外，中國(guó)藥科大學(xué)教授李偉在博鰲論壇上分享其團(tuán)隊(duì)調(diào)研成果時(shí)，也提到在醫(yī)保支付改革初期遇到的一些難點(diǎn)，比如點(diǎn)值稀釋、病組標(biāo)準(zhǔn)制定不合理等問(wèn)題。而這也是醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)時(shí)，爭(zhēng)議較大的問(wèn)題。

所謂點(diǎn)值即每個(gè)DRG病組的點(diǎn)數(shù)所對(duì)應(yīng)的分值，每年年底醫(yī)保部門(mén)會(huì)根據(jù)各家醫(yī)院的總點(diǎn)數(shù)及點(diǎn)值分配醫(yī)保費(fèi)用。李偉及其團(tuán)隊(duì)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“點(diǎn)值稀釋的問(wèn)題并不是DRG制度本身存在的問(wèn)題，而是DIP/DRG點(diǎn)數(shù)法會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題。”“點(diǎn)值稀釋主要的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)多增加服務(wù)量，但在此情況下醫(yī)保基金如果和去年相比沒(méi)有大幅度增加，就會(huì)導(dǎo)致劃分到每個(gè)疾病的點(diǎn)值被稀釋?zhuān)謹(jǐn)?shù)值下降。”李偉解釋稱(chēng)。

除了點(diǎn)值稀釋之外，第二個(gè)難點(diǎn)是病組標(biāo)準(zhǔn)制定不合理。“我們的病組標(biāo)準(zhǔn)按照歷史數(shù)據(jù)法確定，而歷史數(shù)據(jù)法和實(shí)際費(fèi)用臨床價(jià)值的不符之處主要體現(xiàn)在有的組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)虛高，另外有些組的標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低。”

國(guó)家醫(yī)保局對(duì)DRG/DIP分組方案升級(jí)就是為了解決一線(xiàn)臨床執(zhí)行過(guò)程中反饋的問(wèn)題。針對(duì)上述問(wèn)題，最新發(fā)布的DRG/DIP分組方案2.0重點(diǎn)對(duì)臨床意見(jiàn)比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善。

北京市醫(yī)保局副局長(zhǎng)白玉杰表示：“以血液學(xué)科為例，2.0版本將1.0版本的AG1的異體骨髓/造血干細(xì)胞移植拆分為兩種，分為AG1非同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植、AG2同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植合。”

按照DRG規(guī)則，一個(gè)病組就是一個(gè)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。比如，此前，不同類(lèi)型的疾病被劃分在同一個(gè)疾病分組內(nèi)，即便某個(gè)疾病的治療費(fèi)用高昂，但是卻因?yàn)榉纸M問(wèn)題導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)低，支付給醫(yī)院的費(fèi)用和實(shí)際醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用出現(xiàn)偏差。如今，不同疾病類(lèi)型根據(jù)實(shí)際費(fèi)用或其他科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)重新劃分分組，支付標(biāo)準(zhǔn)更加合理。

除此之外，DRG2.0版在原有31個(gè)臨床論證組獨(dú)立論證的基礎(chǔ)上，建立了多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合論證模式，如開(kāi)展耳鼻喉科和頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合論證，分組結(jié)果兼顧各相關(guān)學(xué)科規(guī)律，同時(shí)升級(jí)了統(tǒng)計(jì)分析方法，引入麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。DIP2.0版則主要對(duì)病種結(jié)構(gòu)和成組規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化、補(bǔ)充常見(jiàn)缺失病種。

黃心宇還在大會(huì)上透露，“目前，醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)解決基本覆蓋面的問(wèn)題，下一步就是提高醫(yī)保本身的績(jī)效。”具體步驟來(lái)看，黃心宇表示，首先要加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)于支付方式改革本身推動(dòng)的能力和水平，其次要不斷加強(qiáng)和醫(yī)療行業(yè)及衛(wèi)生主管部門(mén)之間的合作和協(xié)同，第三是要建立與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通機(jī)制。

轉(zhuǎn)載來(lái)源：界面新聞 作者：唐卓雅