經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 姜鑫 實(shí)習(xí)記者 龐端陽 “保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作模式再迎監(jiān)管。

7月25日，經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者從保險(xiǎn)行業(yè)人士處獲悉，國家金融監(jiān)督管理總局財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)監(jiān)管司于近日下發(fā)了《關(guān)于開展短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查工作的通知》（下稱《通知》），要求各地金融監(jiān)管局和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司開展自查行動(dòng)，自查范圍為短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并要求各財(cái)險(xiǎn)公司于8月31日前報(bào)送自查報(bào)告。

《通知》顯示，近期，監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財(cái)險(xiǎn)公司在“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財(cái)險(xiǎn)公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購藥補(bǔ)貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

此外，一些財(cái)險(xiǎn)公司通過調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營造保險(xiǎn)公司承保的被保險(xiǎn)人保費(fèi)收入與藥品開支不同、部分被保險(xiǎn)人不出險(xiǎn)等表面看起來符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。

因違規(guī)操作具有隱蔽性，此次排查范圍的重點(diǎn)是財(cái)險(xiǎn)公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開展的相關(guān)業(yè)務(wù)。

據(jù)了解，排查內(nèi)容分為三個(gè)方面：一是否存在承保確定發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不符合保險(xiǎn)基本原理；二是否存在業(yè)務(wù)全流程被動(dòng)受制，保險(xiǎn)公司無法控制風(fēng)險(xiǎn)；三是否存在通過人為調(diào)整理賠等方式營造符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

值得注意的是，關(guān)于短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，監(jiān)管部門已下發(fā)了多份規(guī)范文件。

2022年8月，原銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部向各銀保監(jiān)局、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司下發(fā)了《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》，指出“藥轉(zhuǎn)保”產(chǎn)品問題，即部分公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作過程中，用特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用。

2023年11月6日，針對(duì)短期健康險(xiǎn)，監(jiān)管部門連發(fā)兩份文件：《關(guān)于進(jìn)一步做好短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（以下簡稱《通知》）《關(guān)于短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的提示》（以下簡稱《提示》）。

其中《通知》要求，各保險(xiǎn)公司不得通過隨意調(diào)整精算假設(shè)等方式改變短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率結(jié)構(gòu)，嚴(yán)禁出現(xiàn)“0費(fèi)率”等各類明顯不符合精算原理的情況。

為充分發(fā)揮健康保險(xiǎn)功能作用，進(jìn)一步規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展，切實(shí)保護(hù)好消費(fèi)者合法權(quán)益，《提示》對(duì)產(chǎn)品責(zé)任設(shè)計(jì)、銷售告知、互聯(lián)網(wǎng)承保業(yè)務(wù)、保險(xiǎn)條款內(nèi)容調(diào)整變化等方面做出提示。