在病重情況下,病人無法在保險公司要求的二級及以上醫(yī)院就診是否能理賠?近日,成渝金融法院二審審結(jié)一起保險合同糾紛案,為相關(guān)情況給出參考。
肖某的母親張某以肖某為被保險人,向某人壽保險股份有限公司四川分公司投保了《關(guān)愛百萬醫(yī)療保險》。保險條款約定:在合同有效期內(nèi),保險人承擔(dān)給付一般醫(yī)療保險金和惡性腫瘤醫(yī)療保險金的責(zé)任。認(rèn)可的醫(yī)院為國家衛(wèi)生部醫(yī)院等級分類中的二級或二級以上的公立醫(yī)院的普通部。
后來,肖某在四川某三甲醫(yī)院診斷為急性T淋巴母細(xì)胞性白血病。治療記錄顯示,醫(yī)院對肖某采用了兩種不同的化療方案,效果都不理想,急需進(jìn)行骨髓移植,而當(dāng)時該院等待骨髓移植的其他患者較多,如不及時實施手術(shù)則極易錯過最佳診療時機(jī)。
肖某遂前往河北、北京的兩家血液病專科醫(yī)院檢查治療,避免了病情惡化。之后,肖某就醫(yī)保報銷后自費支出的30余萬元費用請求理賠。保險公司以河北、北京兩家專科醫(yī)院不是二級或二級以上的公立醫(yī)院為由拒賠。肖某遂訴至法院。
一審法院對肖某某自愿認(rèn)可的免賠額2萬元予以確認(rèn),并判決保險公司支付肖某某保險金286946.3元。保險公司提出上訴。
成渝金融法院審理認(rèn)為,《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第二十條的規(guī)定,旨在避免個別被保險人惡意規(guī)避保險合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu),濫用保險索賠權(quán),而本案并非該種情況。
肖某某身患重大疾病,在保險合同認(rèn)可的醫(yī)院就診入院后,因醫(yī)療資源比較緊張,如不及時完成骨髓移植,則有威脅生命健康的風(fēng)險。其因病情危急轉(zhuǎn)入的血液病專科醫(yī)院,雖然并非保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),但能夠為患者提供急需的醫(yī)療救治,肖某某轉(zhuǎn)院具有緊迫性與合理性,屬于“因情況緊急必須立即就醫(yī)的”情形。
而且,保險公司也未提供證據(jù)證明肖某某在其他醫(yī)院就診過程中所支出的費用存在價格明顯高于同類用藥和過度醫(yī)療的情況,故應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定支付保險金。遂判決駁回上訴,維持原判。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第二十條規(guī)定,保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險金的,人民法院應(yīng)予支持,但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。
成渝金融法院指出,發(fā)生事故后,首先應(yīng)當(dāng)考慮的是及時治療傷者,無論在哪家醫(yī)院,發(fā)生醫(yī)療費用是必然的,保險公司僅以未在約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療為由拒賠,有悖于公平公正原則。人民法院對約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)條款的例外情形的合理界定,體現(xiàn)了司法對生命權(quán)、健康權(quán)的尊重,為人民群眾接受普惠、便利、及時的醫(yī)療保障提供了法律保護(hù)。
來源:界面新聞