（圖片來(lái)源：東方IC）

梁嘉琳/文 近日，運(yùn)行一年多的“北京京惠保”宣布將停售，其承保方之一——北京人壽加入了另一個(gè)“北京普惠健康保”共保體，后者由北京醫(yī)保局、北京地方金融監(jiān)管局指導(dǎo)，由北京銀保監(jiān)局監(jiān)督指導(dǎo)。至此，在北京，惠民保這一類(lèi)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入到“一城一保”的行列。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)看，“一城一保”模式充分發(fā)揮了保險(xiǎn)產(chǎn)品“大數(shù)法則”的優(yōu)勢(shì)：由于政府只需要給一個(gè)惠民保產(chǎn)品背書(shū)，當(dāng)投保人占城市常住人口的比例達(dá)到一定水平，共保體中單家商業(yè)保險(xiǎn)公司的采購(gòu)成本、運(yùn)營(yíng)成本將大大攤薄。基于此，惠民保的保費(fèi)收入更高，綜合成本更低，從而更具可持續(xù)性，避免因?yàn)檫^(guò)度營(yíng)銷(xiāo)或運(yùn)營(yíng)不善而成為短命產(chǎn)品。

不過(guò)，當(dāng)?shù)胤秸畬⒒菝癖Ｒ暈橐豁?xiàng)民生工程，共保體通過(guò)“大數(shù)法則”擴(kuò)大的利潤(rùn)空間，并不能全部用于提取企業(yè)的凈利潤(rùn)，而被要求進(jìn)一步讓利給全市的投保人。有的地方政府直接給共保體的商業(yè)保險(xiǎn)公司敲定利潤(rùn)率上限（如：5%-8%），有的地方則逐年提高保賠待遇（如：要求不得歧視既往癥人群，開(kāi)放更多病種和高值藥賠付），有的要求實(shí)際資金賠付要達(dá)到協(xié)議賠付率的90%以上。這些做法都是致力于應(yīng)賠盡賠，避免商業(yè)保險(xiǎn)公司基于逐利動(dòng)機(jī)，搞賠付“天花板”“玻璃門(mén)”。比如，整合后的“北京普惠健康保”就“加量不加價(jià)”，降低了自費(fèi)責(zé)任、特藥責(zé)任的賠付額，并將特藥清單替換為國(guó)家基本醫(yī)保目錄以外的更多高值藥。

一條明線的邏輯是：“一城一保”通過(guò)“團(tuán)購(gòu)”，形成對(duì)本地差異化、高端化醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥產(chǎn)品的戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)方優(yōu)勢(shì)。另一條“暗線”的邏輯則是：地方政府及其醫(yī)保、商保主管部門(mén)通過(guò)“一城一保”形成類(lèi)似于“團(tuán)購(gòu)”的機(jī)制，面向多家保險(xiǎn)公司組成的共保體，開(kāi)放某個(gè)（超）大型城市的經(jīng)營(yíng)權(quán)，進(jìn)而形成對(duì)惠民保的戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)方優(yōu)勢(shì)。至此，國(guó)家醫(yī)保局成立后，藥品、耗材帶量集采的邏輯被運(yùn)用到惠民保監(jiān)管中。

我們既要看到“一城一保”的規(guī)模效應(yīng)，也要預(yù)防監(jiān)管失靈。回顧過(guò)去20年藥品招標(biāo)采購(gòu)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我們發(fā)現(xiàn)，如果無(wú)法處理好政府和市場(chǎng)之間的邊界，政府過(guò)度壓價(jià)（類(lèi)似于壓低惠民保保費(fèi)）、過(guò)度質(zhì)量管控（類(lèi)似于抬高惠民保待遇水平），可能帶來(lái)兩種后果，一種情況是無(wú)利可圖下企業(yè)退出并形成短缺藥，另一種情況是將成本費(fèi)用從使用端轉(zhuǎn)嫁到生產(chǎn)端甚至研發(fā)端。

另外，在各地不同的惠民保模式中，政府介入的廣度、深度各不相同。過(guò)去幾年，越來(lái)越多的城市從政府支持到政府指導(dǎo)再到政府主導(dǎo)。當(dāng)強(qiáng)監(jiān)管日益成為政府的邏輯，要警惕惠民保長(zhǎng)得越來(lái)越像基本醫(yī)保。惠民保一旦“醫(yī)保化”，其保障范圍將與基本醫(yī)保從互補(bǔ)變成重疊，喪失了基于城市海量人口通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制獲得價(jià)格均衡的寶貴契機(jī)，無(wú)法為基本醫(yī)保的價(jià)格談判提供市場(chǎng)參考價(jià)。更要緊的是，政府的過(guò)度背書(shū)可能形成對(duì)投保人的“剛性?xún)陡?rdquo;，一旦保險(xiǎn)產(chǎn)品出現(xiàn)經(jīng)營(yíng)困難甚至退出市場(chǎng)，政府將面臨更大的民意壓力。

對(duì)于惠民保這類(lèi)混合產(chǎn)權(quán)屬性的保險(xiǎn)產(chǎn)品，處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系是核心命題。筆者建議，下一步，要盡量減少行政手段直接整合本地多款惠民保，更要避免政府過(guò)多介入某款惠民保產(chǎn)品的目錄制定、定價(jià)支付。反之，政府可以運(yùn)用信息公開(kāi)、信用評(píng)價(jià)等新型治理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)行業(yè)自律、優(yōu)勝劣汰。一方面，地方政府可以基于共性指標(biāo)，公開(kāi)對(duì)比不同類(lèi)別惠民保產(chǎn)品的優(yōu)劣勢(shì)，幫助投保人“用腳投票”；另一方面，地方政府可以支持行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)不同共保體開(kāi)展信用評(píng)價(jià)，對(duì)（嚴(yán)重）失信機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用懲戒，輕則暫停/取消共保體成員資格，重則由地方銀保監(jiān)局實(shí)施行政處罰。

（作者為價(jià)值醫(yī)療顧問(wèn)專(zhuān)家委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)）