梁嘉琳/文 近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)通知，在全國(guó)范圍內(nèi)開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價(jià)格專項(xiàng)治理。在對(duì)口腔種植醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行限價(jià)的同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局決定把口腔種植體的持續(xù)留存率，包括沒有持續(xù)性和不可逆的疼痛、感染、麻木、壞死、損傷、感覺異樣等作為更高醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的指標(biāo)，規(guī)定對(duì)于口腔種植成功率高、公開服務(wù)質(zhì)量信息、承諾接受監(jiān)督和檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，放寬價(jià)格整體調(diào)控目標(biāo)幅度為10%。

這意味著，療效領(lǐng)先的醫(yī)療服務(wù)被允許向患者額外收取最多10%的費(fèi)用。權(quán)威人士確認(rèn)，這是國(guó)家醫(yī)保局成立以來首次試水按療效付費(fèi)。

在醫(yī)療服務(wù)業(yè)，按治療效果付費(fèi)長(zhǎng)期是一種奢望，甚至被醫(yī)療管理者、一線醫(yī)務(wù)人員排斥。反對(duì)聲音認(rèn)為，針對(duì)疑難癥、急重癥的治療存在高度不確定性，疾病變幻莫測(cè)、個(gè)體差異巨大，如果一味追求對(duì)醫(yī)療服務(wù)“有效才買單”，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)血本無歸。在利益機(jī)制驅(qū)動(dòng)下，也許再?zèng)]有醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意開展高風(fēng)險(xiǎn)的治療項(xiàng)目，最終導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)停滯不前，廣大患者無法享受到高精尖的治療技術(shù)。

不過，對(duì)于常見慢性病的治療，醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)相對(duì)成熟，臨床路徑管理已經(jīng)相對(duì)完善，一般而言，標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）可以導(dǎo)向相對(duì)可靠的療效。在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、不同等級(jí)醫(yī)院之間，按療效付費(fèi)將對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化水平起到至關(guān)重要的作用。近年來，越來越多的縣建立了緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體，在基本醫(yī)保資金與公共衛(wèi)生資金打通之后，支付水平往往同單病種（如高血壓、糖尿病）的全人群有效管理率掛鉤。

在醫(yī)療服務(wù)之外，對(duì)新藥品、新耗材的臨床推廣方面，按療效付費(fèi)同樣適用。水漲船高的健康需求與有限的健康資金之間構(gòu)成了永恒的矛盾。按效果付費(fèi)，既不是一桿子打死所有新事物，也不是盲目上馬新事物。“無效不付錢”既體現(xiàn)了新玩家對(duì)療效的自信，也大幅減輕了支付方的負(fù)擔(dān)。低效產(chǎn)品服務(wù)有望被高效產(chǎn)品服務(wù)取代，醫(yī)療服務(wù)業(yè)有望迎來技術(shù)升級(jí)、療效升級(jí)“雙豐收”。

其實(shí)，如果有科學(xué)的考核機(jī)制、可靠的數(shù)據(jù)來源，即便疑難癥、急重癥的治療也可以探索按療效付費(fèi)。此前，2018年，浙江省就針對(duì)肝移植手術(shù)，開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按績(jī)效支付試點(diǎn)，醫(yī)保資金從一次性付款革新為“分期付款”，對(duì)于患者存活滿1年、3年支付“尾款”，對(duì)存活滿5年的，根據(jù)患者生存情況、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用負(fù)擔(dān)等因素對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，并予以相應(yīng)激勵(lì)。

為推進(jìn)醫(yī)保資金精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)“鼓勵(lì)創(chuàng)新”和“醫(yī)保控費(fèi)”等決策目標(biāo)的平衡，筆者對(duì)按療效付費(fèi)提出以下建議：

一是風(fēng)險(xiǎn)收益的合理分配機(jī)制。對(duì)于不同類別的疾病，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的貢獻(xiàn)度各不相同。對(duì)常見慢性病而言，患者自我保健發(fā)揮的作用更大；對(duì)部分罕見病的治療而言，醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)高精尖診治發(fā)揮的作用更大。醫(yī)保按療效付費(fèi)需要選準(zhǔn)貢獻(xiàn)方，把錢用在刀刃上，而不能舍本逐末，更不能被利益集團(tuán)綁架。

二是健康信息平臺(tái)和大數(shù)據(jù)要完善。隨著按療效付費(fèi)覆蓋越來越多的病種，生存率/死亡率、不良反應(yīng)率等傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)已經(jīng)不夠用了，我們需要有效管理率、再入院率等更多院內(nèi)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，甚至需要血糖/血壓/血氧監(jiān)測(cè)等社區(qū)監(jiān)測(cè)、居家監(jiān)測(cè)指標(biāo)。這些數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，事關(guān)按療效付費(fèi)能否在多個(gè)利益相關(guān)方面前獲得公信力。當(dāng)前，各級(jí)衛(wèi)健委、各級(jí)醫(yī)保局已經(jīng)建立起區(qū)域全民健康信息平臺(tái)、統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，下一步還要實(shí)現(xiàn)健康大數(shù)據(jù)的互通共享、交叉比對(duì)、聯(lián)合監(jiān)管。

三是科學(xué)的規(guī)則設(shè)計(jì)。美國(guó)醫(yī)保基金（Medicare）早在2012年就探索按療效付費(fèi)，將質(zhì)量指標(biāo)包括肺炎、急性心梗、充血性的心力衰竭、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整死亡率，院內(nèi)感染狀況，患者安全性和滿意度等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，作為醫(yī)保資金差異化支付的依據(jù)。美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)顯示，在支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保資金中，如果按療效付費(fèi)部分占比過高、金額過大，可能產(chǎn)生過度激勵(lì)，衍生出推諉難治患者、醫(yī)療數(shù)據(jù)造假等問題。為此，我國(guó)需要在個(gè)體數(shù)據(jù)與總體數(shù)據(jù)、正向獎(jiǎng)勵(lì)與負(fù)向懲罰、金錢獎(jiǎng)勵(lì)與其他獎(jiǎng)勵(lì)等方面，科學(xué)設(shè)計(jì)考核指標(biāo)，最終讓按療效付費(fèi)導(dǎo)向患者健康效果的最大化。

（作者為價(jià)值醫(yī)療顧問專家委員會(huì)秘書長(zhǎng)）