梁嘉琳/文 近日，國家醫(yī)保局宣布，歷時兩年多，全國醫(yī)保信息平臺已建成。這標志著，中國第一次實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的健康大數(shù)據(jù)在同一個平臺上匯流。作為中國藥品市場、公立醫(yī)療服務(wù)的最大買單方，掌管著大約3萬億醫(yī)保資金，國家醫(yī)保局憑借戰(zhàn)略購買者的強勢地位，將健康大數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通推進到史無前例的高度，這是中國醫(yī)療信息化30多年來各界難以想象的事情。

中國有13億多參保人、99萬多家醫(yī)療機構(gòu)、50萬多家藥店、7600多家藥品生產(chǎn)企業(yè)、26000多家耗材生產(chǎn)企業(yè)。然而，長期以來，全國大約400個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)都自建信息系統(tǒng)，健康大數(shù)據(jù)高度分散。筆者認為，數(shù)據(jù)互通共享，本質(zhì)上不是一個技術(shù)問題，而是一個權(quán)力和利益再分配問題。隨著國家醫(yī)保局突破既得利益格局，健康大數(shù)據(jù)匯流顯得水到渠成，也值得其他行業(yè)和部委的數(shù)據(jù)治理借鑒。

在有的地方，醫(yī)保局不愿意將醫(yī)保管理數(shù)據(jù)匯流到國家醫(yī)保局。以省級醫(yī)保目錄增補為例，地方自由裁量權(quán)帶來更多地方保護現(xiàn)象、尋租腐敗風(fēng)險。國務(wù)院《政府工作報告》提出今年內(nèi)實現(xiàn)全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一，決策權(quán)上收也降低了數(shù)據(jù)上收的阻力。

在另一些地方，衛(wèi)生、醫(yī)保主管部門爭奪平臺、數(shù)據(jù)主導(dǎo)權(quán)，分幾頭要求基層單位、醫(yī)療機構(gòu)上報數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)標準也相互打架，基層陷入電子報表的汪洋大海。對此，國家醫(yī)保局秉持“不求所有，但求所用”的平臺思維，不干涉兄弟部門主管權(quán)，并推動數(shù)據(jù)采集從手動錄入轉(zhuǎn)為自動抓取，不讓基層成為“表哥表姐”而影響主業(yè)。

醫(yī)保局獲得的數(shù)據(jù)不止于醫(yī)保大數(shù)據(jù)，而是囊括醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥乃至健康管理的海量大數(shù)據(jù)。對全國參保群眾而言，在新老平臺完成轉(zhuǎn)軌后，住院結(jié)算響應(yīng)時間約0.8秒，性能平均提升3-5倍。在新冠疫情期間，武漢等地在“封城”期間，醫(yī)保局應(yīng)急啟動網(wǎng)絡(luò)問診、送藥上門、醫(yī)保直報免墊付的“醫(yī)藥保一體化”流程，緩解了封控區(qū)居民足不出戶的常見病、慢性病復(fù)診用藥問題，背后就有強大的信息化支撐，值得在全國疫情重點地區(qū)推廣。

對醫(yī)保定點機構(gòu)而言，有的醫(yī)院擁有“三本帳”，即應(yīng)付上級檢查一本賬，單位員工大會一本賬，管理層內(nèi)部一本賬。有的醫(yī)藥企業(yè)是“兩面人”，為拉高估值而向資本市場大談高利潤，為維護高定價而向醫(yī)保局大談高成本，但真實的研發(fā)、生產(chǎn)、流通成本卻是一本糊涂賬。隨著監(jiān)管對象的海量數(shù)據(jù)與醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)直聯(lián)，監(jiān)管對象以數(shù)據(jù)黑箱、數(shù)據(jù)造假掩蓋欺詐騙保、醫(yī)療回扣、虛高費用等違法違規(guī)行為，空間將越來越小。今后，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)線索的方式也可能從內(nèi)部人舉報、飛行檢查轉(zhuǎn)為大數(shù)據(jù)監(jiān)測、數(shù)據(jù)工程師核查。

在數(shù)據(jù)不可得、不準確、不及時的情況下，醫(yī)改各方猶如黑暗森林中的獵手，陷入毫無安全感的貓鼠游戲。今后，隨著健康大數(shù)據(jù)日益公開透明、互通共享，一方面，強大主管部門擁有了更多的監(jiān)察權(quán)、議價權(quán)；另一方面，也讓中國的醫(yī)改有機會從經(jīng)驗決策有機會升級到循證決策、循數(shù)決策的全新階段，讓數(shù)據(jù)治理推進公共治理的優(yōu)化。讓我們想象未來吧——

隨著大數(shù)據(jù)洞察到醫(yī)院的真實成本結(jié)構(gòu)、臨床診療規(guī)律，醫(yī)保局分給各家醫(yī)院的醫(yī)保額度就不是靠醫(yī)保官員、評審專家拍腦袋，或是在歷史數(shù)值基礎(chǔ)上定同一個增長率，而是實現(xiàn)“一院一策”甚至“一科（室）一策”，精準分配報銷額度。

隨著大數(shù)據(jù)洞察到醫(yī)藥企業(yè)的真實成本結(jié)構(gòu)，以及藥品上市后在患者全生命周期產(chǎn)生的真實世界數(shù)據(jù)，在國家集中帶量采購和國家醫(yī)保藥品談判中，醫(yī)保局就不需要盲目追求全國/全球最低價，而是綜合評估藥品的質(zhì)量療效、社會價值、創(chuàng)新價值、患者滿意度，實現(xiàn)基于價值的定價。

長期以來，醫(yī)保更傾向于為住院醫(yī)療服務(wù)報銷，而醫(yī)院門診和藥店得不到足額報銷，社區(qū)病床、家庭病床模式更是難以報銷，原因就在于支付結(jié)算、智能監(jiān)管系統(tǒng)無法延伸到更高流動性的患者、醫(yī)院以外的其他場景。筆者在參觀國家智慧醫(yī)保實驗室后感受到，隨著數(shù)據(jù)不可篡改的區(qū)塊鏈技術(shù)、綁定人體數(shù)據(jù)的智能可穿戴技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用，社區(qū)/居家護理服務(wù)、虛擬現(xiàn)實（VR）心理治療設(shè)備的醫(yī)保支付也將成為可能。

（作者為價值醫(yī)療顧問專家委員會秘書長）