經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 姜鑫  “近日正計(jì)劃組織開會(huì)來學(xué)習(xí)監(jiān)管的報(bào)告，現(xiàn)在健康險(xiǎn)的確比較難，競(jìng)爭(zhēng)激烈如何謀變是個(gè)難題。”一位健康險(xiǎn)公司管理層人士告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者。

他口中的報(bào)告是指銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部日前向各公司下發(fā)的《關(guān)于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問題和建議的報(bào)告》（下稱《報(bào)告》）。報(bào)告中提到，目前市場(chǎng)上的健康險(xiǎn)存在風(fēng)險(xiǎn)保障能力不足、專業(yè)經(jīng)營(yíng)水平不高、業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等問題，要求各公司在下一步工作中參考。

誠(chéng)然，近幾年來一路銜枚疾進(jìn)的健康險(xiǎn)正到了發(fā)展的關(guān)鍵階段，一邊是老齡化背景下個(gè)人衛(wèi)生支出不斷放大的巨大需求，一邊是內(nèi)外部環(huán)境劇烈變化下的邊際效率遞減，一直以來被看作保險(xiǎn)行業(yè)保費(fèi)引擎的商業(yè)健康險(xiǎn)開始失速。

監(jiān)管問診并開方，恰說明到了求變的時(shí)刻。大方向之下，該如何在市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)中突圍，是各家公司需要思考的問題。

醫(yī)療險(xiǎn)崛起與健康險(xiǎn)保費(fèi)失速

根據(jù)2019年11月發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，健康保險(xiǎn)主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等產(chǎn)品。

從目前的健康險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)份額上看，最先發(fā)展的重大疾病保險(xiǎn)仍然是健康險(xiǎn)市場(chǎng)的主力產(chǎn)品，在市場(chǎng)中占有絕對(duì)份額。百萬醫(yī)療險(xiǎn)在2015年開始出現(xiàn)并迅速擴(kuò)容，成為拉動(dòng)健康險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)的“黑馬”。自2020年開始，城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)在全國(guó)各地遍地開花，成為占據(jù)健康險(xiǎn)市場(chǎng)C位的新品種。此外，隨著政策試點(diǎn)的推進(jìn)，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)也開始增長(zhǎng)，呈現(xiàn)方興未艾的態(tài)勢(shì)。

從2020年短期醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)看，百萬醫(yī)療、城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)大概550億，這是2016年之后的市場(chǎng)的增量部分，且主要在互聯(lián)網(wǎng)端，醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)收入占比超過61%。

“近幾年，隨著民眾保障意識(shí)的覺醒、監(jiān)管引導(dǎo)保險(xiǎn)回歸保障，以及產(chǎn)壽險(xiǎn)公司特別是產(chǎn)險(xiǎn)公司積極謀取轉(zhuǎn)型的大背景下，健康險(xiǎn)是人身險(xiǎn)產(chǎn)品中增速最快的險(xiǎn)種，”一位保險(xiǎn)從業(yè)人士表示，但就在新冠肺炎疫情開始爆發(fā)的2020年，健康險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)的速度開始放緩。

數(shù)據(jù)顯示，2020年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為8173億元，2015年到2020年健康險(xiǎn)的復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到27%，健康險(xiǎn)在整個(gè)人身險(xiǎn)保費(fèi)中的占比也攀升至24.5%。這一增速在2020年出現(xiàn)變化，當(dāng)年健康險(xiǎn)保費(fèi)增速降至16%，截止到2021年7月健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為5717億元，如果按照既往年度健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)節(jié)奏進(jìn)行外推，2021年全年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入將在9000億元上下，增速約10%。

不容忽視的是，2020年到2021年，外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境都在發(fā)生劇烈的變化。壽險(xiǎn)公司個(gè)險(xiǎn)渠道在過去幾年借助人口紅利粗放發(fā)展積累的矛盾在后疫情時(shí)代迅速爆發(fā)和釋放；民眾收入水平或消費(fèi)水平因疫情沖擊的下降導(dǎo)致購買保險(xiǎn)這種非渴求消費(fèi)品的意愿降低。

問診：幾大癥狀不容忽視

內(nèi)外部環(huán)境的變化也使得行業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r重新被審視。

“競(jìng)爭(zhēng)太激烈了，同質(zhì)化也很嚴(yán)重。”上述健康險(xiǎn)公司管理層人士表示，醫(yī)療險(xiǎn)近幾年發(fā)展較快，積累的數(shù)據(jù)也沒有被有效的深度挖掘和整理，產(chǎn)品設(shè)計(jì)是否合理科學(xué)，有待考證。而在報(bào)告中，銀保監(jiān)會(huì)也提到這一問題。

數(shù)據(jù)顯示，截至到2020年底，8000多億保費(fèi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)賠款支出2921億元，這在七萬多億衛(wèi)生費(fèi)用占比只有4%，在兩萬億個(gè)人支出部分占比不足15%。

在監(jiān)管層看來，保障不足是健康險(xiǎn)面臨的首要問題。

上述報(bào)告提及，壽險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，在售的健康保險(xiǎn)責(zé)任和可投保人群高度相似，差異化不足，同時(shí)不少產(chǎn)品均設(shè)置了較高的免賠額和一定的自付比例，對(duì)消費(fèi)者醫(yī)療費(fèi)用支出補(bǔ)償有限。記者發(fā)現(xiàn)，目前市場(chǎng)上無論是百萬醫(yī)療產(chǎn)品還是對(duì)既往癥比較友好的城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，均有1-2萬的免賠額。

中高端醫(yī)療服務(wù)供給較少。我國(guó)中高收入群體日益增加，而醫(yī)療保險(xiǎn)缺少中高端醫(yī)療服務(wù)或一般設(shè)置有較高的門檻條件，在滿足該類群體日益增長(zhǎng)的定期醫(yī)療咨詢、專家/特需門診、高端設(shè)備使用等服務(wù)需求方面存在明顯不足。此外，部分熱銷業(yè)務(wù)責(zé)任與基本醫(yī)保范圍高度重合，邊界不夠清晰，未能對(duì)基本醫(yī)保形成有效補(bǔ)充。

在銀保監(jiān)會(huì)看來，長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)還處于發(fā)展初期，應(yīng)對(duì)險(xiǎn)種面臨的醫(yī)療費(fèi)用通脹、選擇性退保、過度醫(yī)療等內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)的管控能力不足。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)發(fā)展較為緩慢，業(yè)務(wù)規(guī)模較小，缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管理和經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)。

另外，相當(dāng)一部分醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏專業(yè)化核保政策，簡(jiǎn)單將帶病體、老年人拒之門外，持續(xù)保障的作用發(fā)揮不夠，主觀篩選人群規(guī)避賠付風(fēng)險(xiǎn)。在創(chuàng)新藥的準(zhǔn)入和保障上發(fā)揮作用不足，沒能發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)靈活優(yōu)勢(shì)，對(duì)基本醫(yī)保創(chuàng)新藥保障不足的問題形成有效補(bǔ)充。

《健康保險(xiǎn)管理辦法》明確鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行健康管理服務(wù)和合作，健康管理甚至首次以專章寫入。目前，在這一點(diǎn)上，各家公司發(fā)展仍然不夠。《報(bào)告》認(rèn)為，健康險(xiǎn)發(fā)展與健康管理融合度不夠，缺乏對(duì)客戶事前事中健康管理，大都著重于進(jìn)行事后賠付，未能形成“保險(xiǎn)+健康管理”業(yè)務(wù)模式，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出管控效率低；與大健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同也不足，缺乏同醫(yī)院、藥企、康復(fù)機(jī)構(gòu)、社保體系的密切合作，對(duì)患者就醫(yī)行為必要性難以評(píng)估，影響了行業(yè)自身的供給和風(fēng)控能力提升。

針對(duì)2020年以來迅速崛起的城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，報(bào)告也有所提及，認(rèn)為在各地快速發(fā)展，但該類業(yè)務(wù)由于不進(jìn)行核保、統(tǒng)一費(fèi)率、產(chǎn)品大都為短期險(xiǎn)，可能因?yàn)閰⒈Ｈ四孢x擇導(dǎo)致項(xiàng)目不可持續(xù)，同時(shí)部分地方政府部門還設(shè)置了業(yè)務(wù)最低賠付水平要求，保險(xiǎn)公司很可能出現(xiàn)虧損，降低后續(xù)參與積極性。

開方：加強(qiáng)協(xié)作

“對(duì)于健康險(xiǎn)而言，這是最好的時(shí)代，也是壞的時(shí)代，一方面是巨大的市場(chǎng)需求，另一方面是亟待改革的問題。”上述健康險(xiǎn)管理人員稱。

健康保險(xiǎn)可以通過保障基本醫(yī)保目錄內(nèi)自付和基本醫(yī)保目錄外自費(fèi)費(fèi)用，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出壓力，擴(kuò)大保障覆蓋面，提升保障水平，例如，有些產(chǎn)品通過有針對(duì)性的保障有較大自付比例的乙類自費(fèi)藥或提供基本醫(yī)保無法報(bào)銷的一些慢性疾病、罕見病用藥責(zé)任保障,與基本醫(yī)保形成有效補(bǔ)充。

盡管增速放緩，但是健康險(xiǎn)仍然是保險(xiǎn)行業(yè)保費(fèi)增速的主要貢獻(xiàn)部分，在健康中國(guó)的戰(zhàn)略背景下，健康險(xiǎn)該如何高質(zhì)量發(fā)展呢？

《報(bào)告》給開出了藥房：加強(qiáng)多方協(xié)同，如加強(qiáng)同衛(wèi)生健康系統(tǒng)協(xié)同、加強(qiáng)與政府有關(guān)部門協(xié)作配合，爭(zhēng)取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)充分的信息共享，加大與健康管理的融合。

在保險(xiǎn)從業(yè)人士看來，這也是保險(xiǎn)公司的心聲，但加強(qiáng)協(xié)作對(duì)于保險(xiǎn)公司特別是中小公司來說并不容易，一般來說保險(xiǎn)公司與政府部門以及醫(yī)療結(jié)構(gòu)的合作都處在弱勢(shì)地位，且政府項(xiàng)目多在大公司手里，如何協(xié)同衛(wèi)生健康系統(tǒng)，深化對(duì)疾病確診治療、費(fèi)用支出等問題進(jìn)行了解和獲取是重要問題。

在建立健康險(xiǎn)長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制方面，《報(bào)告》建議：首先，探索制定商保目錄，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，找準(zhǔn)保障定位；其次，推動(dòng)保險(xiǎn)條款標(biāo)準(zhǔn)化、通俗化和簡(jiǎn)單化制度建設(shè)，提升條款合規(guī)性、可讀性和透明度，促進(jìn)消費(fèi)者對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的理解和認(rèn)識(shí)；最后，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展條件較為成熟的地區(qū)先行先試，探索為中高端收入人群提供更多高質(zhì)量、個(gè)性化的保險(xiǎn)產(chǎn)品和健康管理服務(wù)。

在具體險(xiǎn)種開發(fā)方面，《報(bào)告》也提出了建議。例如，通過稅收優(yōu)惠等政策引導(dǎo)，吸引更多人群參保商業(yè)健康險(xiǎn)，提升商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋面。繼續(xù)加快長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，精細(xì)化健康保險(xiǎn)定價(jià)及核保政策努力為帶病體、老年人提供更多的保障選擇。

在城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)方面，《報(bào)告》建議：保證城市定制醫(yī)療項(xiàng)目持續(xù)性,一是不斷優(yōu)化城市定制型等產(chǎn)品設(shè)計(jì)、增加參保人群粘性，確保項(xiàng)目可長(zhǎng)期持續(xù)，定參保群眾長(zhǎng)期保障預(yù)期。推動(dòng)開放基本醫(yī)保居民個(gè)人賬戶使用，為本人及直系親屬繳納保費(fèi)，吸引更多人群參保。

同時(shí)，《報(bào)告》提出，要求客觀全面宣傳產(chǎn)品責(zé)任，對(duì)產(chǎn)品的保額、免賠額、自付比例等關(guān)鍵信息進(jìn)行重點(diǎn)說明，減少銷售誤導(dǎo)。擴(kuò)寬城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)籌資來源，鼓勵(lì)通過慈善捐贈(zèng)等方式補(bǔ)充基金，為支付能力不足、罕見病患者等群體提供費(fèi)率或賠付政策傾斜，實(shí)現(xiàn)共同富裕。