經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 瞿依賢 涵蓋75種海外特藥、25種國(guó)內(nèi)社保外特藥、數(shù)十種高發(fā)癌癥，8月2日，海南自貿(mào)港博鰲樂(lè)城全球特藥險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“樂(lè)城特藥險(xiǎn)”）2021版正式上線。

今年，樂(lè)城特藥險(xiǎn)海南版維持了29元/人/年的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，全國(guó)版則每年39元起。放眼全國(guó)遍地開(kāi)花的惠民保、特藥險(xiǎn)，樂(lè)城特藥險(xiǎn)的最大不同之處在于，以低保費(fèi)覆蓋了100種新特藥，且其中75種是還未在中國(guó)上市的特藥。

在樂(lè)城特藥險(xiǎn)正式上線前一周，7月26日，這款保險(xiǎn)被納入了北京普惠健康保。一定程度上，這是樂(lè)城75種未上市特藥第一次以“打包”的方式走出海南，和北京市醫(yī)保局成功“牽手”。

2.0版全面升級(jí)

樂(lè)城全球特藥險(xiǎn)2021海南版在維持了去年29元/人/年的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、100萬(wàn)元保額的基礎(chǔ)上，從藥品數(shù)量、惠及人群和健康服務(wù)等方面對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行了全面升級(jí)：

一是藥品數(shù)量更多，從去年的70種增加到100種，包括75種海外特藥和25種國(guó)內(nèi)社保外特藥，涵蓋海南高發(fā)的肝癌、肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌等，同時(shí)增加白血病、前列腺癌、淋巴癌等高發(fā)病種；

二是惠及人群更廣，海南省戶籍人員、海南省身份證持有人、海南省當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人及其直系親屬均可參保，不限年齡、不限職業(yè)、不限健康狀況。同時(shí)，既往癥可保可賠，比如若肺癌患者投保后因其他病癥需賠付，具體病癥不是由既往癥引起的，可以正常賠付；若具體病癥是由既往癥引起的，則按比例賠付，這是今年特藥險(xiǎn)“帶病體投保”的重大突破；

三是健康服務(wù)范圍擴(kuò)大，升級(jí)8項(xiàng)增值服務(wù)，包括全球找藥服務(wù)、患者招募服務(wù)、癌癥基因檢測(cè)服務(wù)、重大疾病早篩、質(zhì)子重離子就醫(yī)直通車、圖文問(wèn)診、海外二次診療和緊急救援服務(wù)。

樂(lè)城特藥險(xiǎn)2021全國(guó)版39元/人/年起，支持中國(guó)大陸境內(nèi)居住的所有國(guó)籍人士進(jìn)行投保，包含100種特定藥品保障、10種海外醫(yī)療器械保障、12項(xiàng)健康管理服務(wù)，家庭單投保可享更低價(jià)格。

據(jù)了解，樂(lè)城全球特藥險(xiǎn)由中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、太平人壽保險(xiǎn)、華安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)5家保險(xiǎn)公司的海南分公司承保，由鯤鵬保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)（北京）提供經(jīng)紀(jì)服務(wù)，海南圓心惠保科技提供技術(shù)服務(wù)。

從藥品目錄來(lái)看，100種新特藥來(lái)自多家跨國(guó)藥企和本土的創(chuàng)新藥企。75種海外特藥中，諾華有8種創(chuàng)新特藥入選，數(shù)量在參與企業(yè)排第一，輝瑞、阿斯利康、百時(shí)美施貴寶、羅氏等跨國(guó)藥企和百濟(jì)神州、綠葉制藥、基石藥業(yè)等本土藥企均有產(chǎn)品納入。25種國(guó)內(nèi)特藥中，恒瑞醫(yī)藥、君實(shí)生物、諾誠(chéng)健華、基石藥業(yè)也參與其中。

不管是全國(guó)版還是海南版，因國(guó)外75種特定藥品尚未在國(guó)內(nèi)上市，需要通過(guò)特許藥械使用的方式到樂(lè)城先行區(qū)的5家指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

一定程度上，樂(lè)城特藥險(xiǎn)幫助實(shí)現(xiàn)了中國(guó)患者國(guó)外特藥報(bào)銷從“無(wú)”到“有”的突破，作為首款由政府指導(dǎo)的省級(jí)惠民型全球特藥險(xiǎn)，去年上線僅兩天時(shí)間，參保人數(shù)突破10萬(wàn)份，最終參保人數(shù)超過(guò)170萬(wàn)人。

保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司圓心惠保是樂(lè)城特藥險(xiǎn)的深度參與者，其CEO彭煊告訴經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)，樂(lè)城特藥險(xiǎn)去年版本預(yù)計(jì)賠付率在50%~60%，今年在設(shè)計(jì)2.0版本時(shí)，計(jì)劃賠付率超過(guò)70%，參保人數(shù)達(dá)到200萬(wàn)人。

今年的2.0版本上線后，截至8月4日，樂(lè)城特藥險(xiǎn)參保人數(shù)也已經(jīng)突破10萬(wàn)人。

納入北京普惠保

7月26日，北京普惠健康保正式上線，每人每年保費(fèi)195元，最高保額300萬(wàn)元。

北京普惠健康保是專為北京基本醫(yī)保參保人定制、緊密銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)，樂(lè)城特藥險(xiǎn)完整納入，是其中的一部分。彭煊表示，下一年預(yù)計(jì)會(huì)有幾百位北京普惠健康保參保人到樂(lè)城看病，使用海外已經(jīng)上市的75種新特藥。

樂(lè)城特藥險(xiǎn)和北京普惠健康保的“牽手”，可以追溯到今年4月的一次拜訪。

4月26日，樂(lè)城先行區(qū)管理局黨委書記、局長(zhǎng)顧剛，海南省醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)賈寧帶隊(duì)拜訪北京市醫(yī)療保障局，雙方共同商量樂(lè)城特藥險(xiǎn)落地北京等事宜。

北京市醫(yī)保局待遇保障處處長(zhǎng)楊菁在當(dāng)時(shí)介紹，基于解決居民醫(yī)保報(bào)銷自付部分、自費(fèi)部分和樂(lè)城特藥費(fèi)用這個(gè)目標(biāo)，結(jié)合樂(lè)城特藥政策使用合作，北京醫(yī)保局目前積極指導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加緊與國(guó)際藥品廠商對(duì)接梳理100個(gè)以上腫瘤特藥品品種，下一步將加快產(chǎn)品落地和慈善捐贈(zèng)，并組織國(guó)際藥品廠商開(kāi)展用藥培訓(xùn)。

最終，北京普惠健康保推出。北京市醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)馬繼業(yè)表示，北京普惠健康保還包括了75種最新的、國(guó)外上市、可以在海南樂(lè)城使用的新藥特藥，這一保障內(nèi)容是為了北京老百姓能用到最好、最新藥品的一種創(chuàng)新嘗試。

根據(jù)介紹，北京普惠健康保同樣是既往癥人群可保可賠。有惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病、免疫系統(tǒng)疾病的5類特定既往癥參保人與健康人群形成差異化保障，實(shí)現(xiàn)“可投保、可理賠”。

同時(shí)，北京普惠健康保既保障基本醫(yī)保目錄內(nèi)的門診和住院自付部分，又保障基本醫(yī)保目錄外的住院自費(fèi)費(fèi)用以及海內(nèi)外特殊藥品的用藥費(fèi)用。

以PD-1抑制劑歐狄沃（納武利尤單抗注射液）為例，假設(shè)Y先生在北京普惠健康保指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)/藥店購(gòu)買歐狄沃（納武利尤單抗注射液），符合這款保險(xiǎn)約定的肺癌、胃癌、頭頸鱗癌適應(yīng)癥范圍，該藥品為自費(fèi)藥品，個(gè)人需承擔(dān)該藥品的自費(fèi)部分39.96萬(wàn)元。

而對(duì)于符合患者援助項(xiàng)目申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)的患者而言，自付費(fèi)用將進(jìn)一步降低：健康人群參保后罹患疾病的，在扣除免賠額后可理賠60%，最終健康參保的新發(fā)病患者預(yù)計(jì)年自付費(fèi)用將降低到4.89萬(wàn)左右；帶病參保的患者（特定既往癥）在扣除免賠額后可理賠30%，在參加患者援助項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，實(shí)際年自付費(fèi)用有望降低到7.65萬(wàn)左右。