經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 胡艷明 姜鑫  一年僅需支付195元，就能獲得醫(yī)保目錄內(nèi)外最高300萬(wàn)元的醫(yī)療保障，你會(huì)投嗎？2021年7月26日，北京醫(yī)保參保人專屬的普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)“北京普惠健康保”發(fā)布。

記者了解到，“北京普惠健康保”由中國(guó)人民保險(xiǎn)、中國(guó)人壽、泰康保險(xiǎn)、中國(guó)太平洋保險(xiǎn)、中國(guó)平安五家保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)開發(fā)，產(chǎn)品由醫(yī)渡云提供主運(yùn)營(yíng)平臺(tái)，并由北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導(dǎo)，由中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)北京監(jiān)管局負(fù)責(zé)監(jiān)督。

除了門檻寬松，北京市基本醫(yī)保參保人均可投保，該產(chǎn)品還支持對(duì)投保人的自付自費(fèi)報(bào)銷，承保百種高額海內(nèi)外特藥，并且既往癥人群可保可賠。

為何既往癥可承保可賠付？對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)是否有賠付壓力？對(duì)此，有參與設(shè)計(jì)開發(fā)該產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司人士表示，之所以既往癥患者可承保可賠付，首先充分體現(xiàn)了該產(chǎn)品設(shè)計(jì)的初衷。該產(chǎn)品推出的一個(gè)重要目的就是極大縮小參保患者醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)保障缺口，減輕參保人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，防止出現(xiàn)因病返貧與因病致貧。二是該產(chǎn)品的定價(jià)建立在精算基礎(chǔ)上。三是該產(chǎn)品做了合理的風(fēng)險(xiǎn)防范。

一年保費(fèi)195元，最高享醫(yī)保目錄內(nèi)外300萬(wàn)元保障

產(chǎn)品上線后，只要是北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保狀態(tài)的參保人員（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員等），均可關(guān)注官方指定投保平臺(tái)“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)在線投保，亦可通過(guò)支付寶、騰訊微保、京東和五家保險(xiǎn)公司渠道投保。

參保日期為2021年7月26日-2021年9月30日。保障日期為2022年1月1日-2022年12月31日。

據(jù)了解，“北京普惠健康保”具備四大特色：一是北京市基本醫(yī)保參保人專屬。“北京普惠健康保”面向全體北京市基本醫(yī)保參保人，不限年齡、不限戶籍、不限職業(yè)、不限健康狀況，無(wú)需體檢，高齡老人、高危職業(yè)、既往癥人群均可投保。二是自付自費(fèi)均可報(bào)。“北京普惠健康保”涵蓋醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)外，門診住院保障全面。三是百種高額海內(nèi)外特藥。包括25種國(guó)內(nèi)特藥和75種海外特藥，患者不出國(guó)門、赴海南博鰲樂(lè)城就能同步用上全球創(chuàng)新藥。四是既往癥人群可保可賠。有惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病、免疫系統(tǒng)疾病的5類特定既往癥參保人與健康人群形成差異化保障，特定既往癥人群通過(guò)提高免賠額、降低賠付比例的方式，實(shí)現(xiàn)“可投保、可理賠”。

“北京普惠健康保”的保障責(zé)任涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)外三重保障：一是醫(yī)保目錄內(nèi)住院+門診個(gè)人自付費(fèi)用，超出北京市當(dāng)年大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)即可報(bào)銷，最高可賠付100萬(wàn)元/年，健康人群賠付80%，特定既往癥人群賠付40%。

二是醫(yī)保目錄外住院個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，最高可賠付100萬(wàn)元/年，健康人群只需滿足2萬(wàn)元的年度免賠額、特定既往癥人群滿足4萬(wàn)元的年度免賠額就可獲得賠付，健康人群賠付比例為70%、特定既往癥人群賠付比例為35%。

三是100種海內(nèi)外高額特藥費(fèi)用，其中25種國(guó)內(nèi)特藥保額為50萬(wàn)元/年，75種國(guó)外特藥保額為50萬(wàn)元/年，合計(jì)保額100萬(wàn)元/年，健康人群的年度免賠額為2萬(wàn)元，給付比例為60%，特定既往癥人群的年度免賠額為4萬(wàn)元，給付比例為30%。

此外，“北京普惠健康保”還免費(fèi)為參保人提供出院后5次復(fù)查陪診或上門護(hù)理服務(wù)，參保人自2021年10月1日起即可申請(qǐng)，增值服務(wù)日期為2021年10月1日-2022年12月31日。

北京市醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)馬繼業(yè)表示：北京市醫(yī)療保障局為貫徹落實(shí)國(guó)家提出的改革精神，積極指導(dǎo)并支持“北京普惠健康保”在北京推出。該產(chǎn)品在設(shè)計(jì)上覆蓋全民、保障全面，將有效緩解人民群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，是北京多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要組成部分。

與商業(yè)保險(xiǎn)公司的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)有何區(qū)別？

此前，多家商業(yè)保險(xiǎn)公司推出百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，以保費(fèi)低、保額高的特點(diǎn)“圈粉”，僅靠幾百塊的保費(fèi)就能撬動(dòng)幾百萬(wàn)保額，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)一度成為保險(xiǎn)賽道的爆款網(wǎng)紅。

談到與百萬(wàn)醫(yī)療的區(qū)別，有參與設(shè)計(jì)開發(fā)“北京普惠健康保”的保險(xiǎn)公司人士表示，主要有三點(diǎn)體會(huì)：

首先，百萬(wàn)醫(yī)療一般是面向全國(guó)銷售的純商業(yè)保險(xiǎn)；北京普惠健康保，城市化定制型產(chǎn)品，政府監(jiān)督指導(dǎo)，緊密銜接本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)，符合本地實(shí)際，安全可靠。

其次，大部分百萬(wàn)醫(yī)療在投保時(shí)都需要做健康告知，一些患病人群或者亞健康人群可能會(huì)不符合投保條件，或者即使可以投保，相應(yīng)疾病的治療費(fèi)用也不可理賠；北京普惠健康保對(duì)既往癥患者可投保可理賠，是真正的普及。

第三，百萬(wàn)醫(yī)療保費(fèi)價(jià)格隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，尤其一定年齡后，價(jià)格可能數(shù)倍于普惠健康保；北京普惠健康保老少均價(jià)，價(jià)格親民。

該人士建議，如果用戶已投保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)，還可以再購(gòu)買北京普惠健康保來(lái)進(jìn)一步提高保障水平。

若用戶已投保的是定額給付型重疾保險(xiǎn)，與北京普惠健康保結(jié)合，定額給付保障提供一次性較大金額的給付+北京普惠健康保提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷保障。

若用戶已投保的是費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)，與北京普惠健康保結(jié)合，可進(jìn)一步提高醫(yī)療費(fèi)用保障額度。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償原則規(guī)定，投保的公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等政府醫(yī)療保險(xiǎn)+其他商業(yè)保險(xiǎn)+北京普惠健康保，最高報(bào)銷總額不得超過(guò)實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用總額。北京普惠健康保包含醫(yī)保目錄內(nèi)100萬(wàn)元個(gè)人自付醫(yī)療責(zé)任和醫(yī)保目錄外100萬(wàn)元自費(fèi)醫(yī)療責(zé)任，以及50萬(wàn)國(guó)內(nèi)特藥和50萬(wàn)海外特藥保障，并提供出院后5次復(fù)查陪診或上門護(hù)理增值服務(wù)。

據(jù)悉，理賠時(shí)，醫(yī)保內(nèi)責(zé)任理賠申請(qǐng)需在大病報(bào)銷后申請(qǐng)；醫(yī)保外責(zé)任累計(jì)超過(guò)免賠額后即可申請(qǐng)。對(duì)于已經(jīng)從任何第三方（商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模杼峁┥虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療費(fèi)用分割單原件或醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明。

既往癥可承保可賠付 保險(xiǎn)公司如何應(yīng)對(duì)賠付壓力

“北京普惠健康保”與多數(shù)其它惠民保險(xiǎn)相比，其中一大亮點(diǎn)在于：既往癥患者不僅可以參保，參保后因既往癥發(fā)生的費(fèi)用也可報(bào)銷。參保人在首次生效日（2022年1月1日）前已確診約定的5類既往癥，所產(chǎn)生的約定醫(yī)療費(fèi)用，按照既往癥約定比例進(jìn)行賠付。這免除了既往癥患者被拒保，或是因自身既往癥的費(fèi)用不能得到賠付的擔(dān)心。

為何既往癥可承保可賠付？對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)是否有賠付壓力？保險(xiǎn)公司應(yīng)該如何保障更好地運(yùn)營(yíng)此款產(chǎn)品？

參與設(shè)計(jì)開發(fā)該產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司人士表示，之所以既往癥患者可承保可賠付，一是充分體現(xiàn)了該產(chǎn)品設(shè)計(jì)的初衷。該產(chǎn)品推出的一個(gè)重要目的就是極大縮小參保患者醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)保障缺口，減輕參保人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，防止出現(xiàn)因病返貧與因病致貧。通常情況下，既往癥患者難以在市場(chǎng)上購(gòu)買到合適的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。實(shí)行既往癥可承保可賠付，充分體現(xiàn)了該產(chǎn)品的普惠利民的特點(diǎn)。

二是該產(chǎn)品的定價(jià)建立在精算基礎(chǔ)上。“北京普惠健康保”產(chǎn)品的精算定價(jià)堅(jiān)持“低價(jià)惠民、合理利潤(rùn)”原則，在政府指導(dǎo)下，建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的產(chǎn)品定價(jià)機(jī)制，充分運(yùn)用既往年度我市各類人群醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，參考各地普惠健康保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格水平，進(jìn)行精準(zhǔn)定價(jià)。

三是該產(chǎn)品做了合理的風(fēng)險(xiǎn)防范。由于該產(chǎn)品定價(jià)不高、門檻很低、保障責(zé)任寬、保障范圍廣，為保障項(xiàng)目持續(xù)健康運(yùn)行，對(duì)于既往癥患者的賠付比例較健康人群也有所降低。

該人士也坦承，既往癥可承保可賠付，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)是有賠付壓力的。這既對(duì)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品精算和風(fēng)險(xiǎn)控制能力提出了更高的要求，同時(shí)，也希望得到醫(yī)療保障等政府部門的大力支持，比如為保險(xiǎn)公司產(chǎn)品精算提供數(shù)據(jù)支持、將“北京普惠健康保”與基本醫(yī)保一體化納入基金監(jiān)管范圍、對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為加大打擊力度等。