9月13日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室會(huì)同財(cái)政部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于穩(wěn)妥有序擴(kuò)大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種范圍的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），跨省直接結(jié)算門診慢特病病種數(shù)量從5種增加到10種。

根據(jù)《通知》，2024年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地提供慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)（以下簡(jiǎn)稱門診慢特病擴(kuò)圍病種）。

資深醫(yī)改專家徐毓才告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，未來門診慢特病病種范圍估計(jì)還會(huì)有序擴(kuò)大。依照醫(yī)保支付方式改革趨勢(shì)，今后門診慢特病極有可能實(shí)施按病種年度打包支付。此外，就醫(yī)地管理是大勢(shì)所趨，未來解決門診慢特病或可能從參保開始，即按照居住地參保而不是戶籍所在地參保，這也許才是最主要的。

實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算

異地就醫(yī)結(jié)算作為醫(yī)療保障的重要議題，已連續(xù)九年被寫入政府工作報(bào)告。在2024年《政府工作報(bào)告》中，落實(shí)和完善異地就醫(yī)結(jié)算作為重要任務(wù)之一被提出。

在2024年全國(guó)兩會(huì)期間，多位代表圍繞著異地就醫(yī)建言獻(xiàn)策。其中，全國(guó)政協(xié)委員、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科醫(yī)療副主任林敏建議，為減輕參保患者看病負(fù)擔(dān)，逐步擴(kuò)大跨省門診慢特病直接結(jié)算的病種范圍、數(shù)量及聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，保障患者及時(shí)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

自2021年起，我國(guó)在全面實(shí)現(xiàn)住院和普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，啟動(dòng)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，這5種病種的跨省結(jié)算費(fèi)用（含手工報(bào)銷和直接結(jié)算）已經(jīng)占到所有門診慢特病跨省結(jié)算費(fèi)用的80%以上。

在2024年4月的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局進(jìn)一步提出，計(jì)劃擴(kuò)大門診慢特病病種范圍，預(yù)計(jì)新增3至5種疾病。

此次國(guó)家醫(yī)保局與財(cái)政部決定將跨省直接結(jié)算門診慢特病病種數(shù)量從5種增加到10種，新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。2024年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地提供上述5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。

這一決定，既是對(duì)前期工作的有力延續(xù)，也最大程度地完成了近半年前宣布的新增目標(biāo)。在徐毓才看來，門診慢特病跨省直接結(jié)算病種范圍估計(jì)還會(huì)有序擴(kuò)大。

其實(shí)，這也預(yù)示著我國(guó)醫(yī)療保障體系將持續(xù)優(yōu)化，朝著更加全面、精細(xì)的方向發(fā)展。徐毓才進(jìn)一步指出，選擇上述門診慢特病擴(kuò)圍病種，主要是考慮到這些病種在患者群體中的高普遍性、廣泛影響以及相對(duì)較高的治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。此輪擴(kuò)圍無疑將為廣大患者帶來實(shí)實(shí)在在的好處，便利患者就近就地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷。

為確保跨省直接結(jié)算，國(guó)家醫(yī)保局還著力推進(jìn)了門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)容工作。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任隆學(xué)文曾在新聞發(fā)布會(huì)上指出，將進(jìn)一步擴(kuò)大跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院的范圍，推動(dòng)各地有能力開展門診慢特病診療的定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)上盡上，讓門慢特患者異地就醫(yī)結(jié)算更方便。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)，2023年已經(jīng)開通跨省直接結(jié)算的5種門診慢特病結(jié)算331萬人次，減少墊付33.52億元，門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也已達(dá)到5.8萬家。

國(guó)家醫(yī)保局此次發(fā)布的《通知》相關(guān)政策解讀內(nèi)容顯示，截至2024年8月底，全國(guó)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，達(dá)到6.90萬家，實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣都有一家門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，累計(jì)惠及891.88萬人次，減少群眾墊付90.78億元。由此可見，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院的范圍也在有序擴(kuò)大中。

協(xié)同醫(yī)保支付方式改革

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，是一項(xiàng)復(fù)雜而精細(xì)的系統(tǒng)工程，其成功落地離不開醫(yī)保結(jié)算服務(wù)能力的全面提升。

此次發(fā)布的《通知》不僅重申了跨省直接結(jié)算不改變參保地原有門診慢特病保障病種范圍，只是結(jié)算方式變化的原則，更從多個(gè)維度出發(fā)，規(guī)范結(jié)算流程。從病種待遇認(rèn)定到資格識(shí)別，從結(jié)算病種代碼和名稱的互認(rèn)到分病種單獨(dú)結(jié)算的具體操作，再到退費(fèi)需求的妥善處理。

關(guān)于分病種單獨(dú)結(jié)算，《通知》詳細(xì)介紹了具體流程。這一舉措旨在確保專病專治、合理用藥，將門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用分病種單獨(dú)結(jié)算。就醫(yī)地按照本地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割后，連同參保人員門診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規(guī)定計(jì)算參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)發(fā)生的與門診慢特病治療無關(guān)的其他醫(yī)療費(fèi)用按普通門診費(fèi)用分開結(jié)算。

在具體費(fèi)用結(jié)算方面，《通知》明確，門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用使用全國(guó)統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及病種名稱進(jìn)行結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)規(guī)定。

值得注意的是，按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案指出，逐步研究探索跨省異地就醫(yī)按DRG/DIP付費(fèi)。鼓勵(lì)有條件的省份對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)行DRG/DIP付費(fèi)，參照就醫(yī)地的付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理。

DRG/DIP2.0改革方案的實(shí)施，也為跨省直接結(jié)算門診慢特病病種提供了新契機(jī)。徐毓才告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者：“根據(jù)這一趨勢(shì)，今后門診慢病極有可能實(shí)施按病種年度打包支付。”

由此看來，跨省直接結(jié)算門診慢特病病種的擴(kuò)圍，有望更加注重與醫(yī)保支付方式改革深度融合，進(jìn)一步優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)保基金使用效率。

另在門診慢特病業(yè)務(wù)全過程監(jiān)管方面，《通知》強(qiáng)調(diào)，對(duì)門診慢特病申請(qǐng)受理、待遇認(rèn)定、用藥、檢查、治療等情況，開展智能審核和監(jiān)控，隨機(jī)抽查、專項(xiàng)檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為嚴(yán)肅處理。

徐毓才指出，為持續(xù)優(yōu)化門診慢特病跨省直接結(jié)算，未來可重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面：一是繼續(xù)擴(kuò)大病種覆蓋范圍，以滿足更多患者的實(shí)際需求；二是推動(dòng)費(fèi)用結(jié)算機(jī)制更加靈活高效，減少患者等待時(shí)間；三是加強(qiáng)信息平臺(tái)建設(shè)，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩耘c及時(shí)性，提升服務(wù)質(zhì)量；四是強(qiáng)化就醫(yī)地管理，探索按居住地參保等創(chuàng)新模式，從根本上解決患者異地就醫(yī)的痛點(diǎn)與難點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)保制度向更加公平、可持續(xù)的方向發(fā)展。

轉(zhuǎn)載來源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 作者：李佳英