“血友病目前尚無(wú)法根治，凝血因子替代治療是現(xiàn)階段最主要的治療方法。”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院華寶來(lái)教授向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道等媒體表示，規(guī)范的預(yù)防性治療成為血友病治療關(guān)鍵。

據(jù)了解，血友病預(yù)防治療，可以顯著減少出血、緩解疼痛，國(guó)外權(quán)威指南也建議終生預(yù)防治療。預(yù)防治療應(yīng)盡早開(kāi)始，但任何時(shí)候開(kāi)始預(yù)防治療均能獲益。

華寶來(lái)指出，為了更有效地進(jìn)行血友病管理，患者需要定期進(jìn)行凝血因子水平的監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注出血跡象，并高度重視關(guān)節(jié)健康。此外，患者還應(yīng)遵循醫(yī)生的建議，定期回到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查和評(píng)估，在醫(yī)生專業(yè)指導(dǎo)下接受規(guī)范治療。

目前我國(guó)血友病診療仍然面臨許多挑戰(zhàn)，在規(guī)范化上還有待提高。血友病的規(guī)范化治療不僅能顯著減少出血事件的發(fā)生頻率，還能切實(shí)有效地保護(hù)患者的關(guān)節(jié)，幫助血友病患者回歸社會(huì)健康生活。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院趙永強(qiáng)教授向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道等媒體介紹，血友病成人患者接受預(yù)防治療的比例僅為10%，規(guī)范化預(yù)防治療比例更低至3.4%。規(guī)范化治療不僅包括定期輸注凝血因子，還需提升患者認(rèn)知、加強(qiáng)血友病中心建設(shè)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理等。中國(guó)血友病中心正積極推進(jìn)規(guī)范化管理，目前通過(guò)中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟和中國(guó)血友病協(xié)作組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審及認(rèn)證的血友病中心151家中心，但與國(guó)際水平相比仍有較大差距。

預(yù)防治療推動(dòng)慢病化管理

血友病作為一種X染色體異常的遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，被列入我國(guó)《第一批罕見(jiàn)病目錄》。

根據(jù)弗若斯特沙利文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2018年，我國(guó)血友病患病人數(shù)已達(dá)14萬(wàn)人，其中血友病A患者數(shù)量約占80%～85%，但2020年中國(guó)血友病協(xié)作組已登記的血友病A患者僅3.1萬(wàn)人。公眾對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足、臨床治療規(guī)范化亟待提升、藥品供應(yīng)不足等，都是導(dǎo)致患者面臨診斷率低、治療率低、致殘率高這一“兩低一高”診療現(xiàn)狀的原因。

華寶來(lái)向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道等媒體表示，血友病是遺傳性疾病，主要由于凝血因子Ⅷ或?凝血因子Ⅸ的缺乏造成出血的表現(xiàn)，主要為關(guān)節(jié)肌肉缺血，也存在致命的臟器出血。

“治療主要是缺什么補(bǔ)什么，凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅸ的替代治療是目前最主要的治療方法，近年來(lái)治療的可選擇性也非常多，從最初的輸注血漿到目前血源性、基因重組凝血因子替代治療和非因子治療。同時(shí)，患者預(yù)期壽命也逐漸提高，目前只要通過(guò)充分治療，患者治療壽命已與正常人區(qū)別不大。”華寶來(lái)說(shuō)。

華寶來(lái)介紹，血友病替代治療分為兩種，一種是按需治療，即只有在出血時(shí)給予治療，這是一種被動(dòng)治療，主要在藥品不足時(shí)使用。另外，更為規(guī)范的治療是預(yù)防性治療，由于凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅸ的缺乏，定期規(guī)律性輸入一些凝血因子，使凝血因子保持在一定水平，保持相對(duì)健康的情況，預(yù)防性治療可以使血友病的管理從“治病救命”轉(zhuǎn)換為“慢病管理模式”。

當(dāng)前，世界衛(wèi)生組織（WHO）、世界血友病聯(lián)盟（WFH）、美國(guó)血友病基金會(huì)（NFH）在指南中均推薦預(yù)防治療策略作為最主要的血友病治療方法。

預(yù)防治療具有諸多益處。華寶來(lái)介紹，首先，是減少出血次數(shù)，尤其是比較嚴(yán)重的出血，杜絕危及生命的出血；其次，出血最主要表現(xiàn)為疼痛，預(yù)防治療可以減少疼痛，并減少關(guān)節(jié)出血的狀況；此外，可以盡量避免日后關(guān)節(jié)手術(shù)的需要，減少住院時(shí)間，兒童減少曠課，成年人減少曠工時(shí)間，最終提高生活質(zhì)量。

如何進(jìn)行預(yù)防治療？華寶來(lái)進(jìn)一步介紹，預(yù)防治療根據(jù)時(shí)間長(zhǎng)短可分為持續(xù)預(yù)防治療和間歇預(yù)防治療，從方式上看分為初級(jí)、次級(jí)和三級(jí)預(yù)防。中國(guó)指南推薦的預(yù)防治療方案中，大劑量方案為每次25-40IU/kg，每周3次或隔日一次。WFH指南推薦歐洲方案也是每劑25-40IU/kg，每周3次。

“目前大劑量預(yù)防方案已經(jīng)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案。大劑量方案減少出血效果肯定比中劑量、小劑量方案更佳，采用大劑量方案患者能夠外出活動(dòng)、旅游。”華寶來(lái)說(shuō)。

對(duì)于預(yù)防治療是否會(huì)增加整體治療費(fèi)用的擔(dān)憂，華寶來(lái)表示，根據(jù)歐洲相關(guān)研究測(cè)算，預(yù)防治療并不會(huì)增加總體治療費(fèi)用。預(yù)防治療短期因子消耗量大，費(fèi)用高，但長(zhǎng)期可減少繼發(fā)疾病的大量醫(yī)療成本，患者可像正常人一樣生活工作，為社會(huì)創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值。

在治療現(xiàn)狀方面，華寶來(lái)指出，我國(guó)血友病治療相對(duì)落后，在此前，中國(guó)患者預(yù)防治療率僅為16%，成人患者預(yù)防治療比例更低，而全球預(yù)防治療率能達(dá)到60%。近年來(lái)，我國(guó)血友病患者預(yù)防治療有所進(jìn)步，目前預(yù)防治療率略低于全球水平。

“預(yù)防治療和按需治療不徹底，造成中國(guó)血友病患者關(guān)節(jié)殘疾發(fā)生率較高，其中，20-29歲、30-39歲的年齡段尤為嚴(yán)重。”華寶來(lái)強(qiáng)調(diào)。數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)血友病患者關(guān)節(jié)殘疾發(fā)生率在20-29歲年齡段達(dá)48.2%，30-39歲年齡段達(dá)56.7%。

“血友病作為一種終身性疾病，在過(guò)去被認(rèn)為是難以治愈的。然而，隨著科技進(jìn)步，如今凝血因子的穩(wěn)定供應(yīng)不再是問(wèn)題，并且醫(yī)保政策的逐步完善也使得患者能夠在現(xiàn)有條件下獲得最低限度的按需治療。”趙永強(qiáng)向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道等媒體表示。

但與此同時(shí)，趙永強(qiáng)也坦言，大多數(shù)地區(qū)的兒童患者已得到醫(yī)保政策的支持，能夠接受預(yù)防性治療，但成人預(yù)防性治療尚未被醫(yī)保政策覆蓋，重組凝血因子仍未納入成人預(yù)防治療范圍內(nèi)。

“預(yù)防性治療對(duì)于血友病患者來(lái)說(shuō)并非傳統(tǒng)意義上的預(yù)防，而更類似于依賴胰島素的糖尿病患者注射胰島素進(jìn)行替代治療，是必需的。因此，期待醫(yī)保部門能早日將成人血友病預(yù)防治療納入報(bào)銷范圍。”趙勇強(qiáng)說(shuō)。

血友病中心建設(shè)是關(guān)鍵

事實(shí)上，為了讓更多患者接受規(guī)范化治療、提高生活質(zhì)量，提升藥物可及性是關(guān)鍵。

血友病治療需定期注射凝血因子Ⅷ，多年前世界血友病聯(lián)合會(huì)（WFH）的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)人均因子Ⅷ消耗量遠(yuǎn)低于國(guó)際水平，僅0.026 IU（目前已升至約0.2IU），遠(yuǎn)低于美國(guó)的9.57 IU、俄羅斯的6.89 IU及世界平均的2.72 IU。治療不足會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)和肌肉出血頻發(fā)，尤其是年齡增長(zhǎng)后關(guān)節(jié)畸形率上升，18歲以上患者殘疾率高達(dá)72%，6-9歲兒童關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致的功能損傷比例高達(dá)90%。血友病患者渴望康復(fù)，但治療負(fù)擔(dān)沉重，許多家庭難以承受。

趙永強(qiáng)向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道等媒體介紹，目前，我國(guó)仍有約三分之二的成人患者有關(guān)節(jié)肌肉致殘，影響正常的生活和工作。既往我國(guó)血友病治療藥物的可及性低，疾病的治療理念與國(guó)際先進(jìn)水平存在差距，患者有效治療的需求因治療理念及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題而未得到滿足和有效解決。

規(guī)范化治療是一個(gè)全面的概念，趙永強(qiáng)介紹，其不僅要求惠及患者群體，同時(shí)也對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員提出高標(biāo)準(zhǔn)要求。對(duì)于患者而言，規(guī)范化治療意味著定期前往各級(jí)血友病中心接受系統(tǒng)性隨訪服務(wù)。這些服務(wù)包括定期的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)評(píng)估和生活質(zhì)量評(píng)估，乃至是心理方面的關(guān)懷與支持，確保患者能夠得到全方位的關(guān)注與照顧，這就需要血友病中心有一支健全的血友病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，才能對(duì)血友病患者進(jìn)行綜合治療。

趙永強(qiáng)特別強(qiáng)調(diào)了建立血友病中心和通過(guò)其多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行綜合管理的重要性。“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)不僅限于血液科、兒科醫(yī)生，例如，牙齒的護(hù)理就需要牙科的參與，理療和康復(fù)訓(xùn)練需由理療康復(fù)科實(shí)施。同時(shí)，國(guó)外經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，相較于那些未在血友病中心接受綜合管理的患者，由血友病中心管理的患者在關(guān)節(jié)功能的保全、生活質(zhì)量的提高、教育機(jī)會(huì)、婚姻及就業(yè)等方面都有著明顯的優(yōu)勢(shì)。”

自2020年起，中國(guó)血友病協(xié)作組與中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟聯(lián)手，對(duì)全國(guó)的血友病中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核和認(rèn)證，旨在確保規(guī)范化管理的有效實(shí)施。中國(guó)的血友病中心管理體系分為三級(jí)：治療中心、診療中心和綜合管理中心。

趙永強(qiáng)介紹，與歐洲的兩級(jí)體系有所不同，三級(jí)管理中心的體系充分考慮了中國(guó)幅員遼闊的實(shí)際情況。截至目前，已有超過(guò)200個(gè)中心申請(qǐng)成為規(guī)范化管理中心，其中187家已經(jīng)通過(guò)了網(wǎng)上評(píng)估，151家完成了現(xiàn)場(chǎng)審核和授牌，其中8家被評(píng)為綜合管理中心，37家為診療中心，其余則為治療中心。

盡管已經(jīng)取得一定的進(jìn)展，但趙永強(qiáng)也指出，按照中國(guó)人口來(lái)算，150多家血友病中心的數(shù)量實(shí)際上還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，與國(guó)外相比仍有很大差距。“我們希望與國(guó)外追平，至少達(dá)到一倍甚至更高的血友病管理中心數(shù)量，才能起到規(guī)范化管理血友病患者的目的。”

轉(zhuǎn)載來(lái)源： 21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 21財(cái)經(jīng)APP  作者：林昀肖,實(shí)習(xí)生莫然