“企鵝寶寶”“握焰求生者”“被呼吸機(jī)困住的人”“黏寶寶”……這些名字代表著抽中百萬(wàn)分之一概率的“基因盲盒”——戈謝病、法布雷病、龐貝病、黏多糖貯積癥I型（MPS I）……這些疾病，都為患者個(gè)體帶來(lái)了“超罕”人生。

“罕見(jiàn)病”是發(fā)病率極低、患病總?cè)丝跀?shù)極少的疾病。目前，世界衛(wèi)生組織將罕見(jiàn)病定義為患病人數(shù)占總?cè)丝?.065%到0.1%的疾病 。《2024中國(guó)罕見(jiàn)病行業(yè)趨勢(shì)觀察報(bào)告》顯示，在全球，目前已知的罕見(jiàn)病超過(guò)7000種，然而僅有不到10%的疾病有已批準(zhǔn)的治療藥物或方案，很多罕見(jiàn)病面臨著無(wú)藥可用的難題。

然而，對(duì)于如溶酶體貯積癥（LSDs）中的戈謝病、龐貝病、黏多糖貯積癥I型（MPS I）等，目前國(guó)內(nèi)確診的患者人數(shù)甚至僅數(shù)百人，即確診人數(shù)僅占總?cè)丝诘陌偃f(wàn)分之一左右，是罕見(jiàn)病中的罕見(jiàn)病，即“超罕見(jiàn)病”，對(duì)于他們所需的治療藥物，由于患病人群極小、病情極其嚴(yán)重或致殘、致死，療法急需且不可被替代，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也更為沉重。如何讓他們也用得起藥，也成為需要多方探索解決的一大難題。

如何實(shí)現(xiàn)“罕見(jiàn)”群體的規(guī)范化診治，解決“超罕見(jiàn)病”患者的醫(yī)療保障難題？

“在罕見(jiàn)病領(lǐng)域，治療的藥物越來(lái)越多，都需要更合理地選擇和治療，但不少細(xì)分疾病始終面臨治療費(fèi)用各地的報(bào)銷政策不均衡的現(xiàn)實(shí)。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授胡善聯(lián)在2024年罕見(jiàn)病峰會(huì)上對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道等媒體表示，基本醫(yī)保保基本、盡力而為、量力而行的定位意味著罕見(jiàn)病保障不可能全部由基本醫(yī)保買單，保障水平的進(jìn)一步提升，需要依靠多層次醫(yī)療保障體系的不斷完善。

國(guó)家政策明確指出，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，實(shí)施綜合保障，以探索罕見(jiàn)病保障機(jī)制。“在我國(guó)罕見(jiàn)病用藥保障探索中，地方罕見(jiàn)病‘專項(xiàng)基金’、‘大病保險(xiǎn)’、‘普惠型商保’、‘醫(yī)療救助’等可行模式的探索，已經(jīng)為罕見(jiàn)病患者撐起生命的‘醫(yī)靠’。在國(guó)家層面參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，可探索通過(guò)在基本醫(yī)保中制定罕見(jiàn)病專項(xiàng)預(yù)算、建立單獨(dú)籌資的罕見(jiàn)病專項(xiàng)基金、罕見(jiàn)病立法等路徑，進(jìn)一步完善罕見(jiàn)病的保障。”胡善聯(lián)說(shuō)。

為了應(yīng)對(duì)罕見(jiàn)病特別是“超罕見(jiàn)病”的醫(yī)療保障難題，各地都在對(duì)罕見(jiàn)病多層次保障體系進(jìn)行相應(yīng)探索。

越罕見(jiàn)、越危險(xiǎn)、越艱難

罕見(jiàn)病是對(duì)一類患病率極低、患者總數(shù)少的疾病的統(tǒng)稱。盡管單一罕見(jiàn)病患者人數(shù)少，但作為一類疾病，影響人數(shù)巨大。根據(jù)沙利文發(fā)布的數(shù)據(jù)，全球目前已知的罕見(jiàn)病超過(guò)7,000種。在以患病率來(lái)定義的5,304種罕見(jiàn)病中，有84.5%低于百萬(wàn)分之一。有保守的循證數(shù)據(jù)估計(jì)，罕見(jiàn)病在人群中的患病率約為3.5%~5.9%，全球受罕見(jiàn)病影響的人群有2.6~4.5億。另?yè)?jù)可查閱的公開(kāi)文獻(xiàn)記載，中國(guó)已知的罕見(jiàn)病數(shù)量大約有1,400余種。

而之所以有不少罕見(jiàn)病被認(rèn)為是“超罕見(jiàn)病”，也是由于不少罕見(jiàn)病常常確診困難，有大量罕見(jiàn)病被當(dāng)作普通疾病治療，或并未發(fā)現(xiàn)，實(shí)際的病種數(shù)量可能更多。談及當(dāng)前“超罕見(jiàn)病”的診治現(xiàn)狀時(shí)，蔻德罕見(jiàn)病中心創(chuàng)始人、主任黃如方對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道等媒體表示，罕見(jiàn)病藥物由于患者稀少、病情嚴(yán)重，研發(fā)和生產(chǎn)成本也相應(yīng)較高，在量?jī)r(jià)掛鉤原則下，超罕見(jiàn)病患者人均分?jǐn)偟闹委煶杀具h(yuǎn)高于常見(jiàn)病乃至一般罕見(jiàn)病。

“這對(duì)于本身已因奔波求診、照護(hù)、無(wú)法正常工作的大部分超罕見(jiàn)病家庭來(lái)說(shuō)，只能‘望藥興嘆’。而健康中國(guó)建設(shè)的道路上，每一個(gè)群體都應(yīng)該被關(guān)照。”黃如方說(shuō)。

罕見(jiàn)病多與基因有關(guān)，可累及多器官、多系統(tǒng)，需要多學(xué)科、跨專業(yè)的臨床專家及遺傳專家協(xié)作才能精準(zhǔn)診斷。罕見(jiàn)病發(fā)病率低，但病種繁多且病狀復(fù)雜，大多醫(yī)務(wù)人員缺乏罕見(jiàn)病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和診斷能力，導(dǎo)致罕見(jiàn)病難以確診、漏診誤診率高、診斷周期長(zhǎng)。

根據(jù)《2020中國(guó)罕見(jiàn)病綜合社會(huì)調(diào)研》，38,634名醫(yī)務(wù)工作者中有近70%的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為自己并不了解罕見(jiàn)病。另?yè)?jù)中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟對(duì)33種罕見(jiàn)病、共20,804名患者的調(diào)研，42%的患者曾被誤診，從第一次看病到確診所需的平均時(shí)間為0.9年，如果不包括當(dāng)年就得到確診的患者，罕見(jiàn)病患者則平均需4.26年才能得到確診。

此外，由于區(qū)域醫(yī)療資源分配不均，患者異地就診情況普遍，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤為嚴(yán)重。根據(jù)《2020中國(guó)罕見(jiàn)病綜合社會(huì)調(diào)研》，96.6%的北京患者和93.8%的上海患者可以實(shí)現(xiàn)在本地確診，而100%的西藏患者和83.7%的內(nèi)蒙古患者則需要去省外醫(yī)院確診。

為了改變這一現(xiàn)實(shí)性問(wèn)題，在篩查與診療實(shí)踐的推動(dòng)方面，多方都在努力。中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)助理?xiàng)顟c斌以溶酶體貯積癥為例介紹，為推動(dòng)溶酶體貯積癥患者早篩早診，2023年7月在全國(guó)范圍內(nèi)發(fā)起了LSDs高危篩查項(xiàng)目，助力戈謝病、龐貝病、法布雷病、黏多糖貯積癥I型（MPS I）患者獲得及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。截至2024年3月共計(jì)425家醫(yī)院參與項(xiàng)目，完成免費(fèi)檢測(cè)超10239份樣本，診斷患者約248名。整體項(xiàng)目4年間共計(jì)免費(fèi)檢測(cè)超37900份樣本，診斷患者約1231名。

賽諾菲特藥事業(yè)部中國(guó)區(qū)總經(jīng)理謝麗娟對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，從不斷引進(jìn)創(chuàng)新藥物，擴(kuò)展適應(yīng)癥與產(chǎn)品管線以填補(bǔ)臨床空白，到推動(dòng)本土臨床研究，以及篩查、診斷、治療與保障等方面的長(zhǎng)期布局，企業(yè)都在探索構(gòu)建多層次可持續(xù)的罕見(jiàn)病診療保障生態(tài)，希望越來(lái)越多的中國(guó)罕見(jiàn)病患者享有和普通人一樣的健康生命。

破局“無(wú)藥可醫(yī)”的局面

在診療后，需要面對(duì)的就是治療問(wèn)題，但罕見(jiàn)病藥物研發(fā)成本高，臨床試驗(yàn)開(kāi)展也較為困難。此前，海外的罕見(jiàn)病創(chuàng)新藥很少考慮在中國(guó)進(jìn)行申報(bào)，布局罕見(jiàn)病藥物研發(fā)的國(guó)內(nèi)藥企少之又少。

這也使得我國(guó)的罕見(jiàn)病患者長(zhǎng)期面臨“境外有藥，境內(nèi)無(wú)藥”的困境。為解決罕見(jiàn)病患者群體迫切的用藥問(wèn)題，我國(guó)政府出臺(tái)一系列鼓勵(lì)罕見(jiàn)病藥物研發(fā)上市的政策舉措，在豐富罕見(jiàn)病藥物品種方面取得了一定的進(jìn)展。

從藥物審批角度來(lái)看，不論是在美國(guó)還是在中國(guó)，罕見(jiàn)病領(lǐng)域獲批產(chǎn)品數(shù)量都在不斷增加。根據(jù)沙利文數(shù)據(jù)，美國(guó)2023年獲批新藥中，17款生物制品9款獲得孤兒藥認(rèn)定，38款分子實(shí)體藥物16款獲得孤兒藥認(rèn)定；中國(guó)國(guó)家藥監(jiān)局公布的數(shù)據(jù)中，2023年共上市45款罕見(jiàn)病領(lǐng)域藥物，其中15款藥物通過(guò)優(yōu)先審評(píng)審批路徑上市。伴隨著市場(chǎng)需求增加和政策加碼助力，越來(lái)越多的罕見(jiàn)病藥物上市。

有券商醫(yī)藥行業(yè)分析師也對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，罕見(jiàn)病治療領(lǐng)域和其他疾病治療領(lǐng)域存在差別，目前很多種類的罕見(jiàn)病藥物治療只能緩解患者的癥狀，并不能從根本上解決疾病帶來(lái)的痛苦，更多的罕見(jiàn)病可能面臨“無(wú)藥可醫(yī)”的局面。畢竟罕見(jiàn)病并不是單一的疾病，而是一類疾病的統(tǒng)稱，這需要更多的創(chuàng)新藥物才能去滿足這些臨床需求，去幫助患者解決疾病帶來(lái)的痛苦并提高生活質(zhì)量。

根據(jù)CDE數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2023年底，中國(guó)處于臨床研發(fā)階段（一期、二期、三期）的罕見(jiàn)病藥物管線數(shù)量達(dá)到了252條，其中處于三期臨床試驗(yàn)階段的罕見(jiàn)病藥物管線數(shù)量達(dá)到了70條，處于上市階段的罕見(jiàn)病藥物數(shù)量達(dá)到了27款。伴隨著《第二批罕見(jiàn)病目錄》的公布以及系列政策的推動(dòng)，目前國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)病臨床試驗(yàn)數(shù)量有了較高幅度的增加。

 “從藥物獲批來(lái)看，對(duì)比2018年55種藥物獲準(zhǔn)治療31種罕見(jiàn)病，2023年上升為179種藥物已獲準(zhǔn)治療86種罕見(jiàn)病。就醫(yī)保準(zhǔn)入來(lái)看，罕見(jiàn)病藥品的成功率近年來(lái)有顯著提升，2023年醫(yī)保目錄有15款罕見(jiàn)病藥物被納入。”邵文斌分析指出，對(duì)于價(jià)值較高的罕見(jiàn)病藥物的支付標(biāo)準(zhǔn)，制藥企業(yè)與醫(yī)療保障決策者之間仍存在分歧，主要表現(xiàn)在罕見(jiàn)病藥物高人均研發(fā)成本導(dǎo)致的高價(jià)格以及“理論患者數(shù)”轉(zhuǎn)換成“實(shí)際用藥人數(shù)”時(shí)的高度不確定，以及中國(guó)支付標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法“國(guó)際可比”的現(xiàn)狀。

“醫(yī)療保障的可持續(xù)，需要基本制度在多層次醫(yī)療保障體系中的角色從‘主導(dǎo)’向‘牽頭’轉(zhuǎn)變，引入多元化支付以提升總體保障能力，基本制度界定保障范圍，非基本制度提高保障待遇。”邵文斌補(bǔ)充道，國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)罕見(jiàn)病藥物在地方的保障水平仍有提升空間，罕見(jiàn)病藥物保障的破局，迫切需要制度的創(chuàng)新。

探索多層次保障的“中國(guó)之道”

我國(guó)基本醫(yī)保已經(jīng)解決了大部分罕見(jiàn)病藥品的支付保障問(wèn)題，醫(yī)保用藥需要解決的問(wèn)題是如何讓福利政策落地，患者有機(jī)會(huì)用得上藥。而目錄外的年治療費(fèi)用較高的藥品，很多都是唯一的特效藥，這部分要怎么解決，就成為解決罕見(jiàn)病患者用藥可及的關(guān)鍵。

近年來(lái)，我國(guó)已有多個(gè)省份針對(duì)罕見(jiàn)病探索建立了各具特色的多層次保障方案，解決的核心痛點(diǎn)則是目錄外的罕見(jiàn)病高值藥保障。地方罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制逐漸形成以浙江、江蘇為代表的“專項(xiàng)基金”模式，例如，以山東、成都、湖南為代表的“大病保險(xiǎn)”模式，以佛山為代表的“醫(yī)療救助”模式，以上海為代表的“普惠型商保”模式等具有代表性的地方保障模式等。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估中心研究員陶立波也對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道等媒體指出，基于既往研究和政策經(jīng)驗(yàn)，建立多元化保障是完善罕見(jiàn)病患者醫(yī)療保障的重要途徑，而罕見(jiàn)病專項(xiàng)保障基金的缺位，則是目前我國(guó)罕見(jiàn)病多元保障體系中最大的短板。

在陶立波看來(lái)，罕見(jiàn)病專項(xiàng)基金的運(yùn)行需要建立完整的籌資、準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管和銜接機(jī)制。

首先，籌資基礎(chǔ)要穩(wěn)定，目前研究提示國(guó)家級(jí)罕見(jiàn)病專項(xiàng)基金需要每年約100億元的籌資水平，可基于籌資能力而逐步拓展，財(cái)政和醫(yī)保的投入應(yīng)該起到“壓艙石”作用。

其次，保障范圍要明確，可基于疾病嚴(yán)重和罕見(jiàn)程度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、臨床療效等因素來(lái)選擇保障病種、保障藥品和醫(yī)療技術(shù)范圍和優(yōu)先順序。

第三，支付機(jī)制要?jiǎng)?chuàng)新，可參考國(guó)家醫(yī)保談判經(jīng)驗(yàn)，基于罕見(jiàn)病醫(yī)藥技術(shù)的價(jià)值， 由專項(xiàng)基金和廠商開(kāi)展協(xié)商談判以確定適宜的準(zhǔn)入價(jià)格，并采用合同協(xié)議方式對(duì)其后的價(jià)格調(diào)整方式進(jìn)行規(guī)范。

四是，支付監(jiān)管要規(guī)范，可參考既有經(jīng)驗(yàn)，對(duì)專項(xiàng)基金支付的醫(yī)藥技術(shù)的使用單位、處方醫(yī)生、流通機(jī)構(gòu)和受益患者進(jìn)行定點(diǎn)管理，以確保基金合理使用和規(guī)范的評(píng)價(jià)。

最后是銜接機(jī)制要配套，對(duì)于專項(xiàng)基金所支付的罕見(jiàn)病醫(yī)藥技術(shù)，或?qū)⑵渫扑腿雵?guó)家基本醫(yī)保，或采用新技術(shù)進(jìn)行替代，或?qū)⒉贿m宜的技術(shù)排除，從而實(shí)現(xiàn)專項(xiàng)基金的“新陳代謝”，實(shí)現(xiàn)基金的長(zhǎng)期良性運(yùn)行。

“在國(guó)家醫(yī)保體系外，由社會(huì)組織來(lái)籌集建立罕見(jiàn)病專項(xiàng)基金，雖然產(chǎn)權(quán)比價(jià)明確且運(yùn)行機(jī)制可以較為靈活，但籌資難度很大，且缺乏足夠的經(jīng)辦能力，現(xiàn)實(shí)困難非常多。罕見(jiàn)病專項(xiàng)基金的建立和運(yùn)行需要有適宜的落地機(jī)制，國(guó)家醫(yī)保若能建立相應(yīng)機(jī)制是最優(yōu)選項(xiàng)，其次就是地方醫(yī)保先行先試、然后再擴(kuò)展到全國(guó)層面。”陶立波說(shuō)。

轉(zhuǎn)載來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 作者：季媛媛