梁嘉琳/文 黨的二十大報告在“推進(jìn)健康中國建設(shè)”專門段落提出：“發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，把工作重點放在農(nóng)村和社區(qū)。”這意味著，人、財、物等衛(wèi)生資源以及核心政策議程將著重落在“基層”。

無論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，還是社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心，基層之所以重要，是因為它最貼近民眾的日常工作、生活場景，由此形成的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，頻次更高、便捷性更高、互信度更高，也最能達(dá)成熟悉醫(yī)生對熟悉患者的高依從性健康管理模式，從而將致病因素控制在基層，將疾病指征篩查在基層，讓小病小痛在基層就能得到優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。

2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施以來，基層的地位水漲船高，“強(qiáng)基層”是新醫(yī)改第一原則。2016年召開的全國衛(wèi)生與健康大會提出黨的新時代衛(wèi)生與健康工作方針，將“以基層為重點”放在首要位置。2020年施行的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》確立了基層醫(yī)療衛(wèi)生體系在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的基礎(chǔ)地位。

根據(jù)衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)，黨的十八大以來，基層防病治病和健康管理能力持續(xù)提高，基層診療量占比長期保持在50%以上。一是服務(wù)網(wǎng)點更健全：95%的家庭在15分鐘內(nèi)能夠到達(dá)最近的醫(yī)療點；二是服務(wù)門類更齊全：每年為重點人群提供10多億人次的健康管理；三是服務(wù)能力更提升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對的床位數(shù)大幅增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本科以上學(xué)歷人員占比大幅提高；四是服務(wù)質(zhì)量更有保障，已有累計2.3萬家基層機(jī)構(gòu)達(dá)到服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)、推薦標(biāo)準(zhǔn)。

但是，正如國家衛(wèi)健委今年在有關(guān)政策文件中提到，一些地區(qū)對“以基層為重點”重視不夠，基層衛(wèi)生發(fā)展不平衡、不充分問題依然突出。

從內(nèi)因看，在全面取消藥品耗材加成之后，農(nóng)村、社區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自我造血功能仍未完全建立，財政流向基層機(jī)構(gòu)的占比從2018年的22.4%下降到2020年的7.5%，部分機(jī)構(gòu)陷入“服務(wù)水平低下/人口流出本地——服務(wù)居民減少——服務(wù)收入下降——服務(wù)人才流失——服務(wù)水平更低”的惡性循環(huán)。

從外因看，新冠疫情持續(xù)近三年以來，暴發(fā)疫情地區(qū)的基層機(jī)構(gòu)長期停診，收入幾乎為零；未暴發(fā)疫情地區(qū)的基層機(jī)構(gòu)人員也被抽調(diào)從事核酸篩查、疫苗宣傳等工作，但地方政府沒有（足額）補償——受此影響，基層機(jī)構(gòu)的虧損面進(jìn)一步擴(kuò)大，且基層機(jī)構(gòu)接診的小病小痛往往忍一忍就過去，無法像大中型醫(yī)院接診疑難癥那樣，在疫情之后通過恢復(fù)性的診療業(yè)務(wù)獲得彌補。

當(dāng)前，我國已經(jīng)建成全球最大的醫(yī)療衛(wèi)生體系、社會保障體系，但從大到強(qiáng)，從全到專，仍是挑戰(zhàn)。值得關(guān)注的是，一連串鮮明的政策信號已經(jīng)釋放，著力解決“政策怎么搭”“地方怎么干”“錢從哪里來”等問題。

在中央戰(zhàn)略層面，中央全面深化改革委員會審議通過《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》，要求統(tǒng)籌解決好鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬分配和待遇保障問題，提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障水平；在地方治理層面，國家衛(wèi)健委印發(fā)《衛(wèi)生健康系統(tǒng)貫徹落實以基層為重點的新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針若干要求》，要求地方衛(wèi)健委“每年至少向地方黨委政府匯報一次”“每年至少確定一項與人民群眾密切相關(guān)的基層衛(wèi)生健康重點工作……力爭每年至少辦成一件基層衛(wèi)生健康實事”。在資金保障層面，中共中央召開黨外人士座談會征求對中共二十大報告的意見，有關(guān)民主黨派提出“建立衛(wèi)生費用穩(wěn)定投入機(jī)制”并得到首肯。

分級診療制度是五項基本醫(yī)療制度之首，也是新醫(yī)改“強(qiáng)基層”最終要實現(xiàn)的目標(biāo)。對此筆者建議，需要配套四大類政策：

一是以分級管理破解基層人才荒，運用“村醫(yī)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）管，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)縣（區(qū)）管”機(jī)制，讓鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)也能享受上級醫(yī)院待遇；探索統(tǒng)一編制池模式，鼓勵人才在醫(yī)共體內(nèi)部自由流動，讓基層留得住優(yōu)秀青年人才，持續(xù)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

二是以分層支付破解基層資金荒，在醫(yī)共體內(nèi)部統(tǒng)籌基本醫(yī)保與公共衛(wèi)生資金使用，甚至進(jìn)一步打通商業(yè)健康險、惠民保形成有序銜接的多層次醫(yī)療保障機(jī)制，為不同層級、績效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的起付線、封頂線、報銷比例，鼓勵患者首診在基層、小病小痛在基層解決；

三是以分工協(xié)作破解機(jī)構(gòu)間內(nèi)耗，要讓縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）形成緊密型組織（城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣域醫(yī)共體），從爭搶患者轉(zhuǎn)為主動構(gòu)建不同等級機(jī)構(gòu)的全病程管理機(jī)制，從重復(fù)建設(shè)轉(zhuǎn)為共享檢查化驗、藥械倉儲等基礎(chǔ)設(shè)施從而節(jié)約運營成本，從同質(zhì)化服務(wù)轉(zhuǎn)為全科、專科、亞專科等差異化服務(wù)。

四是以績效拆分破解機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療，實現(xiàn)三級機(jī)構(gòu)一體化考核，將基層機(jī)構(gòu)開展健康管理節(jié)約下來的診斷治療成本中的相當(dāng)大比例（如70%）返還給本機(jī)構(gòu)，并允許后者自由支配，包括用于對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員實施績效獎勵，從而激勵基層機(jī)構(gòu)從“多看病多賺錢”轉(zhuǎn)為“多保健多收入”。

（作者系價值醫(yī)療顧問專家委員會秘書長）