經(jīng)濟觀察報 記者 種昂 10月16日下午5點多，趙鋌突然接到一個電話，對方張口就問：“方明藥業(yè)還生產(chǎn)復方磺胺甲惡唑注射液嗎？”

趙鋌是山東方明藥業(yè)股份有限公司（以下簡稱“方明藥業(yè)”）總經(jīng)理。他答，“正常生產(chǎn)，但生產(chǎn)得很辛苦。”

電話那頭長出了一口氣。“一個朋友得了卡氏肺孢子蟲肺炎，急需這個藥，我讓他火速聯(lián)系你。”

不久，一位患者家屬加了趙鋌微信，希望購買藥品，越快越好。可根據(jù)中國的相關(guān)規(guī)定，處方藥不能由藥廠直接向個人私自銷售，這屬違法行為。

趙鋌遂問對方，患者住在哪家醫(yī)院，可讓那個醫(yī)院拿著營業(yè)執(zhí)照到藥廠進貨，走合法渠道供應(yīng)到醫(yī)院。這位患者家屬表示，馬上去和醫(yī)院溝通。

沒想到，半個多小時后，這位患者家屬發(fā)來這樣一段話，“老人走了，不用麻煩了，謝謝你。”趙鋌看后一時無語……半晌才說，“那太遺憾了。”

這不是趙鋌第一次遭遇類似場景。方明藥業(yè)生產(chǎn)的復方磺胺甲惡唑注射液，治療的是一種罕見疾病——卡氏肺孢子蟲肺炎。與《我不是藥神》中天價抗癌藥不一樣是，這種藥臨床用量小、價格低、利潤少，全國僅有這一家藥廠尚在虧損生產(chǎn)。

一方面，不斷有患者因無法及時買到這種罕見藥，面臨生死考驗；另一方面，藥廠生產(chǎn)出來的大多數(shù)藥品積壓在倉庫，過期后被銷毀。藥廠與患者之間，仿佛橫亙著一條“生死墻”。

斷藥

2020年春節(jié)前的兩天，華東區(qū)業(yè)務(wù)人員給趙鋌打來電話，說一名患者急需復方磺胺甲惡唑注射液，千方百計打聽到只有方明藥業(yè)生產(chǎn)。患者家屬問，能不能賣給他個人，他愿意從杭州驅(qū)車親自來取。

趙鋌得知后，立即安排業(yè)務(wù)人員協(xié)助患者家屬在江浙滬一帶曾經(jīng)采購過這個藥品的醫(yī)院去購買。這名患者家屬很快在上海一家醫(yī)院買到了藥品。可由于尋找藥品的過程太長，最終還是沒能挽救這名患者的生命。

“盡管那名患者家屬后來寫了感謝信給方明藥業(yè)，但絲毫沒帶給我任何快樂。我在想，患者生病，我有藥，可就是因為種種原因藥品不能及時進醫(yī)院，才帶來一個又一個這樣的悲劇。這究竟是為什么呢？”趙鋌在《方明藥業(yè)的傷心》一文中這樣寫道，“作為一名制藥人，我深深地為這種明明伸手可及、卻總是遙不可及帶來的傷害，感到無比的憤悶。”

方明藥業(yè)始建于1971年，位于魯豫交接的偏遠地區(qū)——山東省菏澤市東明縣境內(nèi)。因成立較早，企業(yè)產(chǎn)品門類比較齊全，具備100多種藥品的資質(zhì)，覆蓋十幾個治療領(lǐng)域，年銷售收入7億多元。多年來，方明藥業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營起起伏伏，曾兩次被重組。趙鋌于2012年加入，后任方明藥業(yè)母公司洪業(yè)化工總經(jīng)理，2019年企業(yè)再次重組后回歸方明藥業(yè)，被聘為總經(jīng)理。

讓趙鋌感到“傷心”的復方磺胺甲惡唑注射液，并非“高大上”的新藥。在上世紀八九十年代，因中國抗生素品種少、供應(yīng)不足，該藥曾是當時主流的廣譜抗生素，全國有22家企業(yè)具備生產(chǎn)資質(zhì)。但因副作用明顯、胃腸道反應(yīng)較大，逐漸被新型的抗生素替代。可后來發(fā)現(xiàn)，該藥對于治療卡氏肺孢子蟲肺炎有奇效，成為治療該病的首選藥。

卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP），是免疫功能低下人群臨床常見的合并感染病癥之一。現(xiàn)有的研究顯示，該病在艾滋病感染者中發(fā)病率高達70%至80%，是最常見的感染和致死原因之一。有研究機構(gòu)指出，該病在非艾滋病感染者的發(fā)病率近些年明顯增高，病死率高達30%至50%。音樂人高楓，就是因患這種病而去世的。

可是，卡氏肺孢子蟲肺炎卻是一種具有隱藏性的疾病。原蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院藥劑科專家徐麗婷對其臨床特點如此描述：PCP的臨床表現(xiàn)無特異性，易造成漏診、誤診，患者多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，進而出現(xiàn)呼吸困難，且病情進展較迅速。徐麗婷2017年4月在《蘭州大學學報》醫(yī)學版發(fā)表的論文《卡氏肺孢子菌肺炎藥物治療研究進展》中稱，PCP一旦確診，患者就需進行藥物治療，最常首選藥物為復方磺胺甲惡唑；若沒有及時有效的診斷和治療，病死率較高，“因此早期診斷和治療對改善病情預后降低病死率具有重要意義”。

一位在公立醫(yī)院做細菌篩查項目的負責人告訴趙鋌，在篩查過程當中，碰到一例卡氏肺孢子蟲肺炎的概率是千分之四。由于這種病不常出現(xiàn)，會在治療過程中忽視細菌的篩查，從而把它當成感冒或者別的病治療。

中山大學第三附屬醫(yī)院器官移植科一位醫(yī)師反映，卡氏肺孢子菌肺炎的常規(guī)檢測國內(nèi)基本不做，研究得更少，需要特意給細菌室人員提出才會檢測，這是檢出率低的一個原因，但實際上在國外檢出率很高。根據(jù)他的長期觀察，這種病在患者器官移植后發(fā)病率較高，約有30%。復方磺胺甲惡唑在國外是預防性藥品，臨床患者的用量不少，有的是口服，有的用針劑。目前國內(nèi)患者購買針劑往往要去境外，但疫情期間很難做到。

趙鋌介紹，卡氏肺孢子菌肺炎實際臨床中一旦發(fā)病就是急癥，急需用藥，而國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院對該病知之甚少、更沒有藥品庫存，即使聯(lián)系藥廠立即采購也要經(jīng)過互換合法資質(zhì)、建立首營關(guān)系、配送等環(huán)節(jié)，至少在4天以上，患者往往很難挺過這個時間。

卡氏肺孢子蟲肺炎具有高致命性，卻又是一種隱藏性的罕見疾病，這使得目前國內(nèi)唯一生產(chǎn)治療該病的方明藥業(yè)處境尷尬：一方面，企業(yè)不斷接到患者及家屬急迫的求救；另一方面，企業(yè)曾一次性組織生產(chǎn)了30多萬支，可在兩年有效期內(nèi)，總共才銷售了1.7萬支，剩下的全部過期、報廢。

滯銷

多年來，相關(guān)各方一直嘗試著解決這類短缺藥的市場供給難題。

2012年11月，由衛(wèi)生部等國家四部委聯(lián)合出臺了《關(guān)于對用量小、臨床必需的基本藥物品種實行定點生產(chǎn)試點的實施方案》。其中，衛(wèi)生部負責制訂定點生產(chǎn)品種清單，匯總各地定點生產(chǎn)品種的需求數(shù)量，參與制訂招標選擇定點生產(chǎn)企業(yè)的標準和規(guī)則，參與定點生產(chǎn)企業(yè)招標工作；國家發(fā)展和改革委員會負責制定定點生產(chǎn)品種的統(tǒng)一采購價格。

2016年4月，國家衛(wèi)計委發(fā)布了《2016年臨床必需、用量小、市場供應(yīng)短缺藥品定點生產(chǎn)企業(yè)招標公告》，對復方磺胺甲惡唑注射液等短缺藥品實行定點生產(chǎn)招標。

趙鋌回憶，決定競標之后，方明藥業(yè)派了兩個人去了一趟北京，到國家衛(wèi)計委藥具管理中心談判。復方磺胺甲惡唑注射液停產(chǎn)多年，藥企普遍對卡氏肺孢子蟲肺炎市場沒有一個精確的預期，“只是一種直覺，肯定要去搶”。

方明藥業(yè)最初的想法是，如果被納入定點生產(chǎn)企業(yè)，意味著不用考慮銷售和推廣，醫(yī)院只要有需求，就會直接下訂單。對于中小藥企來說，是一個機會。

經(jīng)過兩個月的遴選后，方明藥業(yè)和山東另外一家藥廠中標，可中標價格卻是國家衛(wèi)計委藥具管理中心給出的4.12元/支。這大大低于方明藥業(yè)的預期。

進入定點生產(chǎn)目錄后，方明藥業(yè)生產(chǎn)了30萬支復方磺胺甲惡唑注射液。因為，按照GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）要求，要對5年內(nèi)未生產(chǎn)的藥品質(zhì)量、生產(chǎn)過程進行重新驗證，至少生產(chǎn)3批。30萬支是最低的產(chǎn)量要求。

始料未及的是，當方明藥業(yè)成為短缺藥定點生產(chǎn)企業(yè)后，等了3個月卻沒有一家醫(yī)院下單，藥品仍然無法送達患者。

原來，一方面，方明藥業(yè)定點生產(chǎn)藥品所治療的疾病十分罕見，國內(nèi)醫(yī)學界缺乏研究，醫(yī)院未必知道該用何藥；另一方面，患者少、用量小、利潤低，醫(yī)藥公司往往難有采購的意愿，部分醫(yī)院采購部門有用藥需求時，一般不會去專門查閱定點生產(chǎn)目錄，問及醫(yī)藥公司得到否定答案時，往往會誤以為沒有藥廠生產(chǎn)。

同時，定價低、利潤少也讓藥廠無力自建銷售團隊，難以推廣。2018年定點生產(chǎn)試點結(jié)束后，方明藥業(yè)本以為藥品價格會回歸到合理的水平。但趙鋌卻發(fā)現(xiàn)，在很多省醫(yī)藥價格平臺上，該藥仍是4.12元/支。企業(yè)人員曾去部分省得公共資源交易中心挨個解釋：“定點試點結(jié)束，價格已經(jīng)無效，復方磺胺甲惡唑注射液需要重新定價”。但這些省均因未收到國家藥具管理中心取消定點生產(chǎn)的通知，而拒絕更改價格。

中國藥品銷售體系并不是由藥廠直接向醫(yī)院銷售，需要經(jīng)過中間的流通環(huán)節(jié)。有些藥企會自建渠道，也就是醫(yī)藥代表。通常來說，藥企只針對用量大、利潤高的藥品建立銷售渠道。

作為一家中小企業(yè)，方明藥業(yè)銷售團隊僅有七八十人，僅能延伸到各省級醫(yī)藥公司，可這種治療罕見病的短缺藥，恰恰最需要對主治醫(yī)師進行科普培訓。

趙鋌盤算，全國有2000多個縣，建立全國的銷售團隊就要3000人以上，按每人年收入10萬的計算，銷售成本至少3億多元。可現(xiàn)實中，生產(chǎn)的30萬支注射液兩年才賣出1.7萬支，總共銷售收入7萬多元。其余28.3萬支藥品全部過期失效，廢液銷毀的成本花了5000多元。

停產(chǎn)還是維持

對于一個有著上百種產(chǎn)品、銷售收入7億元的藥企來說，一種兩年才賣出7萬元的虧損產(chǎn)品，似乎可有可無。而且，政府定點生產(chǎn)試點的期限早在2018年就結(jié)束，此時方明藥業(yè)完全可以放棄生產(chǎn)。

但方明藥業(yè)管理層認為，目前全國僅其一家還在生產(chǎn)，一旦企業(yè)停產(chǎn)斷供，患者就將面臨無藥可用的境地。雖然即使有了藥，因病人往往患有艾滋病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病，未必一定就能救命，但至少能大大增加活下去的幾率。

中山大學第三附屬醫(yī)院器官移植科一位醫(yī)師認為，復方磺胺甲惡唑針劑國內(nèi)需求不大，銷量不可能高，藥廠賣得貴點沒關(guān)系，關(guān)鍵是要有，因為對某些患者來說是救命藥。

有人曾建議，企業(yè)用其他藥的利潤來貼補，也有人曾提出免費幫忙推廣……可方明藥業(yè)認為，任何一種商品想要可持續(xù)的維持生產(chǎn)，都需要實現(xiàn)自負盈虧，否則只能救濟一時，無法長久。

停產(chǎn)還是維持，讓方明藥業(yè)陷入了兩難的境地。

10月17日，趙鋌在自辦的公眾號發(fā)布了《方明藥業(yè)的傷心》后，文章被廣泛轉(zhuǎn)發(fā)。近日來，趙鋌已接到江蘇省人民醫(yī)院、中山大學第三附屬醫(yī)院等來電，“原來方明還生產(chǎn)這種藥”……

11月4日，上海藥事局在官網(wǎng)發(fā)布《（2020）79號關(guān)于復方磺胺甲噁唑注射液等臨床緊缺藥品掛網(wǎng)采購的通知》稱，“為確保滿足臨床藥品使用需求，經(jīng)研究決定，同意山東方明藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn)的復方磺胺甲噁唑注射液等藥品進行掛網(wǎng)采購，根據(jù)‘全面掛網(wǎng)公開議價’要求，臨床緊缺藥品采購價由定點醫(yī)療機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)自主議價成交”。其中，方明藥業(yè)與廣東南國藥業(yè)有限公司都被列為定點生產(chǎn)企業(yè)。可當記者問及南國藥業(yè)銷售人員時，卻被告知，目前并無這一藥品可售。

接受經(jīng)濟觀察報記者采訪的一位南國藥業(yè)高管回憶，很早以前南國藥業(yè)一直在生產(chǎn)這種藥品，上世紀八九十年代，復方磺胺甲惡唑注射液能夠達到一定的產(chǎn)量，但后來產(chǎn)量就小了，直到一兩年前，最終決定停產(chǎn)這個藥品。

“停產(chǎn)的原因是，這個藥品銷量太少——企業(yè)一次性生產(chǎn)300多件（一件3000支），但最后只能賣出幾件貨，大多數(shù)藥品都過期了。當時企業(yè)虧損了不少，認為再生產(chǎn)這個藥品沒有意義。”這位南國藥業(yè)的高管說。

去年，還有一個老醫(yī)生托關(guān)系找到他，提出購買這種針對卡氏肺孢子肺炎的特效藥。

這位高管坦言，盡管近期中標了上海藥事局的定點生產(chǎn)，但也不一定意味著就能供得上貨，最終要看具體的采購量有多少，如果采購量仍然很小，企業(yè)還會虧損，也不會再行生產(chǎn)。

而仍在生產(chǎn)復方磺胺甲惡唑注射液的方明藥業(yè)深知，即使醫(yī)院在需要藥時能夠向藥廠直接提出需求，但方明藥業(yè)仍然無法確保醫(yī)藥在3天之內(nèi)能夠拿到，除非建立一個24小時內(nèi)可及的全國配送網(wǎng)絡(luò)。

按照籌建計劃，方明藥業(yè)將按每個省級行政區(qū)域內(nèi)尋找1-2家、具備24小時內(nèi)物流配送能力的配送商。考慮到這種藥品銷量小、利潤低，經(jīng)營風險大，方明藥業(yè)承諾“未銷售完畢之前，不需要向我公司結(jié)算”“有效期內(nèi)不能銷售完畢，無條件給予換新貨”……

趙鋌認為，這樣醫(yī)藥公司不占壓資金、不用擔心滯銷，經(jīng)營風險完全在藥廠，“但與其放在藥廠倉庫過期、銷毀，不如分發(fā)到各地，患者需要的時候還能救急。”

目前國內(nèi)對卡氏肺孢子蟲肺炎缺乏研究，對患者人數(shù)、發(fā)病率、篩查的方法以及治療的方案，均知之甚少。根據(jù)原蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院藥劑科專家徐麗婷在上述論文《卡氏肺孢子菌肺炎藥物治療研究進展》中的預估，中國現(xiàn)存活艾滋病感染者75.86萬例，僅2017年就新發(fā)現(xiàn)13.45萬患者，按照發(fā)病率70%計算，預計一年也有9萬多例新增需求。這還不包括其他原因?qū)е碌目ㄊ戏捂咦酉x肺炎。以每位患者60公斤的體重計算，每天需要使用6克，大約需要15支，三周療程則需要315支。一年10萬名患者，就需要有3150萬支來支持治療。

方明藥業(yè)認為，正因為國內(nèi)缺乏研究，患者人數(shù)、發(fā)病率等病情不明，在定點生產(chǎn)試點中政府才定價過低，使企業(yè)生產(chǎn)藥品陷入虧損；正因為疾病具有隱藏性，很容易與其他疾病混淆，才少有醫(yī)院能及時用藥治療。他們希望政府及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)能對卡氏肺孢子蟲肺炎進行充分研究，從而指導藥廠生產(chǎn)、醫(yī)院用藥治療，幫助病痛中的患者。