經(jīng)濟(jì)觀察報 記者 姜鑫  27個省份、200余款產(chǎn)品、參保人次1.4億、保費突破140億元……這是截至2021年底，城市定制型醫(yī)療險（以下簡稱：惠民保）的成績單。

參保人數(shù)、保費規(guī)模倍增，政策規(guī)范、產(chǎn)品迭代伴隨著運營上的大浪淘沙，價格區(qū)間在??元?上百元不等的惠民保正成為越來越多人的投保新選擇。

6月9日，投保人數(shù)較多的滬惠保開啟了2022年的新一輪投保，僅預(yù)約人數(shù)就已經(jīng)近400萬。

“惠?保”最早于2015年在深圳市萌芽，后經(jīng)過?年間在南京、 珠海等個別城市的零星探索。

2020年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改?的意?》指出“要加強(qiáng)建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系”，各地地?醫(yī)保局、 銀保監(jiān)局、 ?融局等部?紛紛響應(yīng)國家戰(zhàn)略參與到惠民保項目中，使得參與人數(shù)呈現(xiàn)爆發(fā)式增長。

談及惠民保的發(fā)展，不少保險一線從業(yè)人士不約而同感慨惠民保在提高大家保險意識，提供醫(yī)療保障的同時，在一定程度上也擠壓了健康險的市場空間。

遍地開花以來，惠民保呈現(xiàn)了怎樣的發(fā)展，又有怎么樣的投保和賠付特征？6月15日，中再壽險協(xié)同鎂信健康，共同研究發(fā)布了《中國惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報告——2022年惠民保可持續(xù)發(fā)展趨勢洞察》（以下簡稱：《報告》），就惠民保近幾年發(fā)展面貌進(jìn)行復(fù)盤。

中再人壽作為國內(nèi)唯一一家人壽再保險公司，承接了大部分惠民保再保業(yè)務(wù)，而鎂信健康所服務(wù)的惠民包業(yè)務(wù)覆蓋80余座城市、超7700萬參保?群，關(guān)于惠民保當(dāng)下的處境和下一步發(fā)展，兩家深度參與方有著怎樣的發(fā)現(xiàn)？

參保總?次達(dá)1.4億 參保率兩極分化

“幾杯咖啡的錢，可以買到一款保額幾百萬的醫(yī)療險產(chǎn)品，何樂而不為呢？”每每有新的惠民保上線，其低價高保額總能吸引不少用戶參與。

從2015年萌芽，再到2020年遍地開花，經(jīng)歷過幾年發(fā)展，惠民保已經(jīng)成為保險市場上的重要角色。

《報告》顯示，據(jù)有關(guān)部?統(tǒng)計，截?2021年底，已有27個省份、直轄市以及110個城市，推出了200余款“惠?保”產(chǎn)品，另有全國版惠?保產(chǎn)品7款，參保總?次達(dá)1.4億，保費總收?已突破140億元。

以產(chǎn)品上市年份作為分析維度，不管是整體惠?保產(chǎn)品數(shù)量，還是有效惠?保產(chǎn)品數(shù)量， 均在近兩年實現(xiàn)了?速發(fā)展。其中，2021年上市的有效產(chǎn)品?達(dá)94款，累計參保?數(shù)10117 萬，較2020年的4011萬?幅度提升，增?率?達(dá)152%。不難發(fā)現(xiàn)，也就是在2020年-2021年，是惠?保?速發(fā)展的兩年，參保?數(shù)和保費規(guī)模經(jīng)歷了倍數(shù)增?，但同時也經(jīng)歷了市場的政策規(guī)范、產(chǎn)品的迭代升級、運營上?浪淘沙的過程。

“惠?保的發(fā)展讓保險?業(yè)看到中國居?對醫(yī)療保障的需求、對保險的需求仍待商保深?挖掘；讓醫(yī)藥?業(yè)看到商保有望成為醫(yī)保外新的醫(yī)藥?付?潛?。”《報告》顯示。

惠?保低保費、?保障的潛在邏輯在于健康?群對于患病?群以及既往癥?群醫(yī)療費?的共濟(jì)分?jǐn)偂．?dāng)參保率?夠?，可以分?jǐn)偧韧Y?群醫(yī)療成本的健康?群?夠多時，惠?保低保費?杠桿的邏輯才能成?。惠?保由于?檻較低，其對于?齡?群及既往癥?群的吸引?更?，?從實踐看健康?群相?之下的投保意愿相對較?，故政府參與、保證參保率是惠?保存在的必要因素。

目前，各個城市參與情況如何呢？

截?2021年12?31?的整體參保率為 6%。在維持上市產(chǎn)品量迅速增?的同時，2021 年上市的項?參保率為9.1%，較 2020年整體4.2%的參保率提?了4.9 個百分點。

惠民保雖然起源于深圳，但是其發(fā)展呈現(xiàn)了從東南沿海城市引領(lǐng)全國的趨勢。具體來看，浙江引領(lǐng)全國，?東緊隨其后，中部地區(qū)?東跟上，東北地區(qū)雖然上市了?些項?，但是整體參保率?較低，河北河南作為兩個???省，?論是上市數(shù)量還是參保?數(shù)都?較低，有較?的后發(fā)潛?。從城市發(fā)展?度來看，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)以及直轄市參與程度?，參保?數(shù)相對較多，典型代表如上海、杭州、?州等。值得注意的是，從不同參保率區(qū)間的產(chǎn)品分布?度來看，整體呈現(xiàn)兩極分化的趨勢，尤其是進(jìn)? 2021年后，即產(chǎn)品集中分布在較低參保率（?于 5%）和較?參保率（?于 30%）的區(qū)間內(nèi)。 2021年的參保率?于10%的產(chǎn)品數(shù)量占?為 47%，與2020年的29%相?有顯著提升。

在惠?保項目中，除個別項?外，都可以做到全?群投保，原先商業(yè)保險拒絕的?群可投保范圍實現(xiàn)了質(zhì)的突破，這也激發(fā)了相應(yīng)?群的投保熱情，在讓商業(yè)健康險?業(yè)充分意識到??凈值?群在保險端的需求仍是有巨?潛?的同時，“非標(biāo)體”的投保也帶來了更大的賠付壓力。

《報告》顯示，根據(jù)各地惠?保?群的年齡結(jié)構(gòu)匯總粗略統(tǒng)計，60歲以上?群整體占?約為 35%。惠?保重?疾病既往癥?群可保可賠的保障模式使得各地相關(guān)?群參保惠?保的積極性空前?漲，部分地區(qū)在推?惠?保時主要的營銷點之?就是重?疾病既往癥?群可以投保和理賠。對于整體數(shù)據(jù)《報告》未做統(tǒng)計，但提及了北京普惠健康保的數(shù)據(jù)，301.5 萬的參保?群中，最終重?疾病既往癥?群的參保?數(shù)達(dá)到了42萬，占到總?群的14%。

政府參與影響幾何

惠?保的快速發(fā)展離不開政府的參與和?持。

2020年11?份，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知（征求意?稿）》，發(fā)?強(qiáng)調(diào)“產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計需要基于基本醫(yī)保和?病保險等有關(guān)數(shù)據(jù)”，“加強(qiáng)與地?相關(guān)部?的溝通協(xié)調(diào)”，?此以后政府參與項?開始成為主流，純商業(yè)版惠?保（?政府參與）數(shù)量逐漸減少。

我國基本醫(yī)療保險制度定位于“保基本”，因此在此保障制度下部分群眾尤其是重特?疾病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍較重。研究表明2000年-2020年的20年間，我國災(zāi)難性衛(wèi)??出的總體發(fā)?率仍?達(dá)13.6%，腫瘤患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)??出發(fā)?率?達(dá)95%以上，2020 年3?5?，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全?深化醫(yī)療保障制度改?的意?》，提出要促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，成為惠?保市場爆發(fā)的重要契機(jī)。

《報告》表示，從各地政府（醫(yī)保局牽頭）對“規(guī)范惠?保發(fā)展”的政策發(fā)?內(nèi)容看， 醫(yī)保局最?的訴求仍然是惠?保能夠緊密銜接基本醫(yī)療保險， 減輕?百姓的醫(yī)療費?負(fù)擔(dān)， 緩解因病致貧因病返貧的問題。此外，待遇清單制度下保障參保者待遇穩(wěn)定性和?持地?醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展也促使醫(yī)保局探索新的保障機(jī)制。

雖然產(chǎn)品中均有政府部門的身影，但不同地區(qū)政府部門參與程度也不盡相同，例如，有政府支持模式、醫(yī)保指導(dǎo)模式、政府推動模式以政府主導(dǎo)模式四種。后兩種模式中，醫(yī)保局除提供個賬支持外，有些地區(qū)醫(yī)保局還會參與整個產(chǎn)品的設(shè)計，在推廣上提供支持，最深入的例如深圳市、金華市在籌資??直接隨?病保險繳費由?政代繳。

《報告》認(rèn)為，以醫(yī)保局為代表的政府?持?度的最直觀體現(xiàn)是個賬是否開放投保，經(jīng)對?發(fā)現(xiàn)，個賬的開放是影響參保率的重要因素之?。從整體市場來看，個賬?持投保參保的平均參保率15.1%，遠(yuǎn)?于?個賬?持的3.8%，2021年主要的參保量貢獻(xiàn)也來?于個賬開放的城市，個賬開放城市的參保量達(dá)到2021年全市場參保量的70%。

政府參與程度的不同也影響到惠民保的參保率情況，2020-2021年的項?中，《報告》發(fā)現(xiàn)，有政府參與且放開個賬?持的參保率為15.3%，遠(yuǎn)?于有政府參與但是并沒有放開個賬?持的城市項?參保率（平均參保率為7.7%）。

值得注意的是，惠?保由于?檻較低，其對于?齡?群及既往癥?群的吸引?更?， ?從實踐看健康?群相?之下的投保意愿相對較?， 故政府參與、 保證參保率是惠?保存在的必要因素。但?前?部分城市的的惠?保產(chǎn)品處于起步階段，政府有?定程度參與，對于參保率促進(jìn)作??較明顯，待未來政府參與程度?夠深，參保率達(dá)峰值后，沒有強(qiáng)政策持續(xù)刺激，是否參保率仍能維持?位值得商榷。?旦健康?參保率不能持續(xù)，?參保?群中罹患過重疾?群占?逐漸提?，整體產(chǎn)品就會進(jìn)?死亡螺旋，項?將不可持續(xù)。參保率因素與上述年齡結(jié)構(gòu)偏差因素、既往癥認(rèn)定因素及延遲理賠因素相?，對于?險影響程度更?。

玩家有哪些？

參保人數(shù)增長、覆蓋范圍變廣的同時，惠民保項目的參與主體也在增加。

《報告》顯示，保險公司批量涌?惠?保賽道，經(jīng)粗略統(tǒng)計，共計80多家產(chǎn)壽險公司參與，其中壽險公司34 家，頭部公司主要為中國?壽、太保壽；養(yǎng)?險與健康險6家全部?局，平安養(yǎng)?與平安健康作為平安集團(tuán)旗下參與的主體，泰康在線與泰康養(yǎng)?則為泰康集團(tuán)參與的主體；財險公司參與最?泛，共計40余家，?保財險領(lǐng)跑全?業(yè)，整體上，財產(chǎn)險公司參與數(shù)量與參與深度都?于?身險公司。

參與形式上，?般由1-2家主承，多家公司共保的格局成為主要參與趨勢，例如北京普惠健康保由5家保險公司參與，其中?保財、國壽2家主承；?上海滬惠保則有8家保險公司參與，由太平洋?壽1家負(fù)責(zé)主承。

《報告》認(rèn)為，產(chǎn)品共保體組成由?定的市場化機(jī)制引導(dǎo)形成，?般有三種情況。

?是當(dāng)?shù)匾?guī)模較?的保險公司牽頭組織共保體且成為主承公司，例如?保財險從戰(zhàn)略上將惠?保作為探索新業(yè)務(wù)的增?點， ?保財險?前是惠?保市場中業(yè)務(wù)參與最為?泛的公司。

?是當(dāng)?shù)爻修k政府?病醫(yī)保且份額較?的保險公司會牽頭組織共保體且成為主承公司， 他們在政商合作業(yè)務(wù)經(jīng)驗、?病數(shù)據(jù)??有優(yōu)勢，如國壽各地分公司。

三是屬地保險公司牽頭組織共保體，且成為主承公司，例如重慶愉快保的主承公司是安誠保險、蘇州蘇惠保的主承公司是東吳?壽。

再保公司也積極參與其中，?前在惠?保市場上，主要的再保承接?為中再集團(tuán)（包括中再壽險與中再財險），再保????為各地項?做好?險承接，另???也在逐步?向前端，從產(chǎn)品設(shè)計?案、數(shù)據(jù)測算、定價?持以及特藥清單? 錄制定等多維度深度參與，發(fā)揮越來越不可或缺的作?，如在北京普惠健康保中，由中再壽險主導(dǎo)100種特藥?錄清單的制定以及特藥服務(wù)商的遴選等?作。在部分賠付?險較?的城市，再保公司還可以在后端與藥企協(xié)同進(jìn)?創(chuàng)新?付合作，為該城市項?的?險進(jìn)?步做好底層?撐。

值得關(guān)注的是，惠?保和其他商業(yè)健康險的?個顯著差異是拓寬產(chǎn)品覆蓋范圍，將?齡?群和既往癥?群納?保障范圍。

根據(jù)某?線城市醫(yī)療理賠數(shù)據(jù)顯示，65歲以上?齡??每年?均?出的醫(yī)療費?（扣除醫(yī)保報銷）約為30-50歲年齡??的7.8 倍。??前?般商業(yè)醫(yī)療保險條件較為嚴(yán)格， ?次投保年齡普遍限制在65歲以下且設(shè)定了嚴(yán)格的核保標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致真正對于醫(yī)療保險有需求的?齡?群反??法從?般商業(yè)醫(yī)療保險中獲得補(bǔ)償，惠民保在普惠的?度解決了上述錯配問題的同時，是否給參與主體帶來了賠付壓力？

不同年齡?群疾病發(fā)?率及?均醫(yī)療費?均存在較?的差異，理論上?齡段?群疾病發(fā)?率及?均醫(yī)療費?更?，均?費率的實質(zhì)是將??險?群的成本分?jǐn)偟降?險?群上，故將整體參保年齡結(jié)構(gòu)做出預(yù)估尤為重要。對于?愿參加、商業(yè)化運作的惠?保，年輕的健康群體投保意愿不強(qiáng)， ?齡段?群投保意愿顯著增加的前提下， 整體參保年齡結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)偏差，可能導(dǎo)致總保費不?以覆蓋賠款?引發(fā)虧損。與納??年齡?群類似的是，既往癥?群占?較難確定，實際承保與假設(shè)偏差較?，由此產(chǎn)?的經(jīng)營?險更?。

根據(jù)某城市惠?保特藥理賠數(shù)據(jù)，截?2021年9?30?，累積報案?數(shù)合計943?，審核通過713?，通過率76%。其中，既往癥?群理賠占?約86%，新發(fā)占?約14%。已決賠款 2300萬元，其中，賠付給既往罹患重?疾病?群的?額達(dá)2000萬。可?惠?保對于罹患過惡性腫瘤?群較為友好。

其實，細(xì)分客戶群體，針對參保?的健康狀況進(jìn)?精細(xì)化經(jīng)營，不失為一種應(yīng)對辦法。

如何商業(yè)可持續(xù)？

從邏輯上看惠?保的可持續(xù)發(fā)展需要實現(xiàn)籌資可持續(xù)和?付可持續(xù)，籌資可持續(xù)即持續(xù)保持?夠?的參保量，?付可持續(xù)即在基?管理上能實現(xiàn)有效控費。

惠?保的價格區(qū)間在??元?上百元不等， 但隨著時間推移，不少項目存在漲價情況，但與此同時，保障范圍隨著價格的提升也在逐漸擴(kuò)展，例如，從醫(yī)保內(nèi)擴(kuò)展?醫(yī)保外，從重?疾病既往癥可保不可賠擴(kuò)展?可保可賠，以及特藥種類，差異化責(zé)任都在不斷增加。

提升參保率是應(yīng)對惠民保風(fēng)險的另一個有效途徑。《報告》表示，相對優(yōu)惠的價格是吸引健康體能夠持續(xù)留存的關(guān)鍵，否則既往癥?數(shù)越來越多，健康體越來越少，那產(chǎn)品的?險就越集聚越?。

惠民保的健康發(fā)展離不開政府的參與，除在公信力方面進(jìn)行加成外，政府的作用還體現(xiàn)在籌資方面，政府可提供多元化的資?籌集?段提??戶的投保意愿以及覆蓋貧困、殘疾?群。例如，進(jìn)行醫(yī)保個賬資??持、財政出資、提供免稅優(yōu)惠以及?勵社會出資。

《報告》認(rèn)為，籌資以外，政府在產(chǎn)品設(shè)計時提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)保數(shù)據(jù)?持，提?產(chǎn)品設(shè)計的合理性和定價精準(zhǔn)性，也會使產(chǎn)品更符合當(dāng)?shù)?百姓需求。很多地?政府從惠??度，在規(guī)范惠?保發(fā)展?件中，也提出“約定賠付率”，例如浙江省提出約定賠付率不低于90%，?東省濰坊市約定賠付率95%等，在?定程度上能夠平衡普惠性和盈利性，提??眾獲得感和信任感，讓?眾更愿意為產(chǎn)品買單。

基于醫(yī)療市場的特殊性，如何從技術(shù)層?合理控制醫(yī)療費?？這或許是決定可持續(xù)的關(guān)鍵因素。《報告》發(fā)現(xiàn)，市場上出現(xiàn)相應(yīng)的探索——降低醫(yī)療成本或者通過健康管理、 疾病預(yù)防減少賠付?出。例如浙江省醫(yī)保、銀保監(jiān)等政府部?多次在惠?保規(guī)范政策中提到了商業(yè)保險公司要開展?值藥品、耗材談判，降低賠付成本；并要求產(chǎn)品責(zé)任制定談判清單， 保險公司通過談判或其他?式將特殊藥品、耗材和診療項? 納?賠付范圍的。從國際經(jīng)驗看通過基??付?與藥物企業(yè)簽訂?險分擔(dān)協(xié)議來控制創(chuàng)新藥物準(zhǔn)?后對醫(yī)保基?運?的?險——?于控制創(chuàng)新藥物醫(yī)保/商保準(zhǔn)?后的基?運??險是通?的?法 。