經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 瞿依賢 9月6日晚，國(guó)家醫(yī)保局公示了2022年國(guó)家基本醫(yī)保目錄調(diào)整通過(guò)初步形式審查的藥品名單。這也意味著，一年一度的醫(yī)保談判即將正式開(kāi)始，中國(guó)的創(chuàng)新藥馬上面臨年度大考。

國(guó)家藥監(jiān)局2021年審評(píng)通過(guò)47個(gè)創(chuàng)新藥，再創(chuàng)歷史新高，高速發(fā)展的創(chuàng)新藥行業(yè)對(duì)可支付提出了更高的要求。一款新藥研發(fā)成功、獲批上市，各方都希望能最大程度惠及患者，這其中，醫(yī)保談判是最重要的一環(huán)。

對(duì)于創(chuàng)新藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，醫(yī)保談判提供了機(jī)會(huì)，但業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，醫(yī)保談判依據(jù)的“信封價(jià)”太低影響了企業(yè)的利潤(rùn)，從而影響了創(chuàng)新的可持續(xù)發(fā)展。

在資本市場(chǎng)比較消極、“出海”話題熱議的當(dāng)下，討論中國(guó)創(chuàng)新藥的支付問(wèn)題尤其有現(xiàn)實(shí)意義。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)以創(chuàng)新藥支付改革為主題，邀請(qǐng)了6位嘉賓針對(duì)以上議題共同討論，他們是：

宋瑞霖，中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)

陶立波，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估中心研究員

李寧，君實(shí)生物首席執(zhí)行官

崔昳昤，和黃醫(yī)藥資深副總裁

祝剛，亞盛醫(yī)藥首席商務(wù)官

錢(qián)葉，鎂信健康副總裁

創(chuàng)新藥支付改革背后的細(xì)分議題包括了醫(yī)保談判的“信封價(jià)”如何得出、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)如何測(cè)算、動(dòng)態(tài)報(bào)銷(xiāo)比例是否可行、多方支付體系如何搭建、醫(yī)保談判準(zhǔn)入機(jī)制如何完善等。

以下摘自8月30日對(duì)話實(shí)錄：

文釗（經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)執(zhí)行總編輯）：今天是【國(guó)藥維新】系列沙龍的第一場(chǎng)，經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)一直很關(guān)心創(chuàng)新藥的話題。

我個(gè)人理解，一方面，對(duì)于正在與病痛斗爭(zhēng)的病患和他們的家屬來(lái)說(shuō)，他們期望更多的創(chuàng)新藥能夠更快、更便捷地進(jìn)入市場(chǎng)，進(jìn)入醫(yī)保，進(jìn)入醫(yī)院，對(duì)他們來(lái)說(shuō)這意味著重獲健康，重獲生命，回歸正常生活。另一方面，我們需要鼓勵(lì)更多的藥企、科學(xué)家，讓他們?cè)敢馔度雱?chuàng)新藥領(lǐng)域，讓真正的創(chuàng)新者得到應(yīng)有的回報(bào)，形成一種正向的激勵(lì)機(jī)制。

從這兩方面看，我們需要建構(gòu)一套完整的制度體系，在鼓勵(lì)創(chuàng)新的同時(shí)也不斷滿足市場(chǎng)的需要，今天討論的創(chuàng)新藥支付改革，就是這個(gè)努力的一部分。

一、醫(yī)保談判如何影響企業(yè)

宋瑞霖：中國(guó)的醫(yī)藥創(chuàng)新還很年輕，才走過(guò)十幾個(gè)年頭，但這十幾年發(fā)生了天翻地覆的變化。必須要說(shuō)，這種變化也給整個(gè)體系帶來(lái)了一些新的問(wèn)題，因?yàn)槌砷L(zhǎng)得太快，跟創(chuàng)新配套的制度還沒(méi)有同步配套，所以就出現(xiàn)了我們今天的主題——醫(yī)保支付。

我們的醫(yī)保支付過(guò)去不是為創(chuàng)新藥準(zhǔn)備的，更多是為仿制藥準(zhǔn)備的，所以我們很習(xí)慣于做集采，很習(xí)慣于去壓價(jià)，很習(xí)慣在競(jìng)品之間去尋找機(jī)會(huì)。

但是創(chuàng)新是建立在專(zhuān)利基礎(chǔ)上的，而專(zhuān)利意味著專(zhuān)有市場(chǎng)權(quán)，所以如何讓中國(guó)的醫(yī)保與中國(guó)的創(chuàng)新態(tài)勢(shì)匹配起來(lái)，不僅是醫(yī)保面對(duì)的問(wèn)題，也是創(chuàng)新藥企業(yè)必須面對(duì)的市場(chǎng)變化。

到2022年，中國(guó)的醫(yī)藥創(chuàng)新進(jìn)入了一個(gè)新的拐點(diǎn)，這個(gè)拐點(diǎn)就是我們到底要什么樣的創(chuàng)新？我們是為了創(chuàng)新而創(chuàng)新，還是為了滿足臨床需求而創(chuàng)新？這個(gè)問(wèn)題重新回到了桌面上，我們?cè)瓉?lái)是解決“從無(wú)到有”，現(xiàn)在要解決“從有到優(yōu)”，這就是中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)現(xiàn)在面臨的轉(zhuǎn)型。

轉(zhuǎn)型的過(guò)程中，怎么讓全社會(huì)理性看待創(chuàng)新，用創(chuàng)新的思維來(lái)對(duì)待創(chuàng)新，這是今天必須討論清楚的問(wèn)題。

國(guó)家醫(yī)保局從2018年成立之后做了大量的工作。我們?cè)?jīng)7年半沒(méi)有調(diào)整過(guò)醫(yī)保目錄，這對(duì)中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)是巨大的壓力，因?yàn)椴徽{(diào)整目錄就喪失了目錄的調(diào)配功能。國(guó)家醫(yī)保局成立之后，著手醫(yī)保支付制度的改革，在創(chuàng)新領(lǐng)域的步子也邁得很大，一開(kāi)始規(guī)定兩年調(diào)整一次，后來(lái)變成一年調(diào)整一次，再后來(lái)又變成從醫(yī)保目錄調(diào)整文件頒布之日起，此前批準(zhǔn)的創(chuàng)新藥都可以來(lái)參與談判，這“三部曲”是國(guó)家確立的創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)戰(zhàn)略在醫(yī)保政策上的體現(xiàn)。

那現(xiàn)在為什么大家還有諸多問(wèn)題、諸多不滿和諸多期待，這就是說(shuō)，我們的工作要細(xì)化了。

現(xiàn)在的“三醫(yī)”，醫(yī)保、醫(yī)藥與醫(yī)療在方向目標(biāo)上是一致的——為臨床需求得到滿足而努力，或者說(shuō)做真正的創(chuàng)新來(lái)填補(bǔ)臨床空白。我們做一些me-too藥物來(lái)實(shí)行有效的臨床替代，這一點(diǎn)大家沒(méi)有異議，但是如何看待創(chuàng)新藥的價(jià)值，如何合理確定它的價(jià)格，用什么樣的方式來(lái)真正使老百姓得實(shí)惠、企業(yè)謀發(fā)展，這是一個(gè)平衡。

現(xiàn)在要討論的不是誰(shuí)反對(duì)創(chuàng)新，沒(méi)有人反對(duì)，大家都是創(chuàng)新的積極擁護(hù)者和推動(dòng)者，但是如何真正讓創(chuàng)新達(dá)到我們的目的，用最小的成本實(shí)現(xiàn)最高的產(chǎn)出，這是我們要思考的問(wèn)題。

陶立波：國(guó)家醫(yī)保局成立后在醫(yī)改方面的推進(jìn)是相當(dāng)明顯的。從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角來(lái)看，國(guó)家醫(yī)保局在管理醫(yī)藥價(jià)格體制，有價(jià)格管理權(quán)，無(wú)論是藥品集采還是新藥談判，都在追求有限資源有價(jià)值的購(gòu)買(mǎi)。

對(duì)于有很多同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)的仿制藥，主要方法是競(jìng)價(jià)集采，誰(shuí)的價(jià)格低就采購(gòu)誰(shuí)。對(duì)于獨(dú)家創(chuàng)新的藥品，顯然不可以采用生硬的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，于是使用一對(duì)一價(jià)格談判。現(xiàn)在談判窗口每年都打開(kāi)，創(chuàng)新藥獲批之后都有機(jī)會(huì)進(jìn)到醫(yī)保目錄。進(jìn)入機(jī)會(huì)是有的，只是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，要取得一個(gè)合理的價(jià)格。

這個(gè)價(jià)格應(yīng)該怎么產(chǎn)生？很多廠商反映“信封價(jià)”偏低，但問(wèn)題是怎么才叫不偏低？怎么知道合適價(jià)格在哪里？

現(xiàn)在醫(yī)保談判中，廠商基于內(nèi)部成本測(cè)算可以對(duì)自己的報(bào)價(jià)有一個(gè)判斷。但是對(duì)于醫(yī)保而言，醫(yī)保不掌握藥品的具體信息，也不知道廠商內(nèi)部成本是怎樣分?jǐn)偟模忠幸粋€(gè)合理的價(jià)位來(lái)開(kāi)展談判，這對(duì)醫(yī)保也是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

現(xiàn)在采用的方法是專(zhuān)家學(xué)者充分參與，采用若干維度（包括國(guó)際比價(jià)、已有市場(chǎng)價(jià)格、成本效果分析、預(yù)算沖擊分析等）來(lái)得到一個(gè)第三方計(jì)算得出的價(jià)格。這個(gè)價(jià)格裝在信封里面，最后談判官用這個(gè)價(jià)格去和廠家談判，如果廠商的報(bào)價(jià)高于這個(gè)價(jià)格可能就談不成，如果廠商的報(bào)價(jià)接近或者低于這個(gè)價(jià)格就能談成。總之，這里面的核心問(wèn)題是談判底價(jià)的形成問(wèn)題。

現(xiàn)在這套體系，我認(rèn)為方法學(xué)上已經(jīng)比較成熟，但確實(shí)還有很多具體技術(shù)問(wèn)題需要進(jìn)一步的改善，使得談判底價(jià)的測(cè)算能夠更加合理。我們當(dāng)然希望促進(jìn)創(chuàng)新藥的發(fā)展，這需要各方相互妥協(xié)、互相促進(jìn)，比較復(fù)雜。但我相信管理部門(mén)會(huì)有智慧找到合適的方法，學(xué)術(shù)界也在努力探討合適的方法，未來(lái)的做法會(huì)越來(lái)越規(guī)范。

李寧：醫(yī)保談判對(duì)創(chuàng)新藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，機(jī)遇肯定大于局限性。2015年以來(lái)，我們國(guó)家建立了醫(yī)保主導(dǎo)創(chuàng)新藥談判的機(jī)制，之前醫(yī)保目錄7年沒(méi)有變更，這種停滯不前對(duì)整個(gè)行業(yè)的發(fā)展是有限制的。

談判機(jī)制建立了以后，給創(chuàng)新藥帶來(lái)的好處是，進(jìn)了醫(yī)保目錄以后，在醫(yī)保落地執(zhí)行的過(guò)程中，可以逐漸提升市場(chǎng)占有率。這樣一來(lái)，企業(yè)在研發(fā)過(guò)程中就會(huì)有比較合理的預(yù)期：我的研發(fā)成果到底能不能夠落地、能不能夠反哺研發(fā)、能不能夠獲得相對(duì)快速的回報(bào)？預(yù)期是非常重要的，如果沒(méi)有一個(gè)好的預(yù)期，就無(wú)法對(duì)整個(gè)研發(fā)做比較合理的規(guī)劃；如果有預(yù)期，鼓勵(lì)企業(yè)創(chuàng)新的目的就達(dá)到了，這也就是為什么2015年以后企業(yè)創(chuàng)新熱情提高了。

但是談判帶來(lái)的另一面是，準(zhǔn)入也意味著降價(jià)。那么到底降多少是合理的？在不同的位置上，大家考慮的著力點(diǎn)是不一樣的。企業(yè)想盡量保證有合理的利潤(rùn)空間，而醫(yī)保采購(gòu)則希望價(jià)格盡可能低。

從國(guó)內(nèi)生物醫(yī)藥企業(yè)同行的一些反饋來(lái)看，大家總的感覺(jué)，進(jìn)醫(yī)保以后定價(jià)還是偏低，特別跟歐美藥企在中國(guó)已經(jīng)銷(xiāo)售了5年、10年甚至20年的藥相比，定價(jià)基本上是歐美創(chuàng)新藥定價(jià)的1/5到1/10，不太可比。這不僅僅是價(jià)格的問(wèn)題，更是對(duì)創(chuàng)新藥價(jià)值認(rèn)可的問(wèn)題。

目前像一些靶向治療、PD-1類(lèi)免疫治療都是多適應(yīng)癥，也就是說(shuō)，第一個(gè)適應(yīng)癥出來(lái)以后，還會(huì)有第二個(gè)、第三個(gè)適應(yīng)癥……多適應(yīng)癥產(chǎn)品每次參與醫(yī)保談判都要降價(jià)。

我們也理解，醫(yī)療保險(xiǎn)的核心功能是保基本，大家都想用最少的錢(qián)辦最好、最大、最全的事，但醫(yī)保的延伸功能影響產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。我們國(guó)家的創(chuàng)新藥企業(yè)絕大多數(shù)還是相對(duì)新的中小企業(yè)，如果僅僅聚焦價(jià)格，而不關(guān)注創(chuàng)新者、科學(xué)家的積極性和產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，最后損害的還是患者利益。

還有一個(gè)情況是，醫(yī)保談判雖然為創(chuàng)新藥提供了迅速放量的可能性，但進(jìn)醫(yī)保并不意味著自動(dòng)就可以快速落地，快速實(shí)現(xiàn)醫(yī)院準(zhǔn)入，甚至進(jìn)了醫(yī)保患者也不一定能用上藥。

現(xiàn)在很多企業(yè)進(jìn)入了一個(gè)循環(huán)：每年都在醫(yī)保談判——談成后需進(jìn)行醫(yī)院準(zhǔn)入工作，前一輪醫(yī)院準(zhǔn)入工作還沒(méi)有完成，或者醫(yī)院還沒(méi)有開(kāi)啟藥事會(huì)，新一輪談判和降價(jià)又即將來(lái)襲。在價(jià)格已經(jīng)非常低且還沒(méi)完全市場(chǎng)運(yùn)行的情況下，該部分所帶來(lái)的成本也非常大。

針對(duì)這些問(wèn)題，管理部門(mén)也出臺(tái)了一些措施，比如，2021年5月出臺(tái)的“雙通道”機(jī)制，目前實(shí)施了一年多尚在摸索階段。特別對(duì)于注射液這類(lèi)特別劑型的新藥，在社會(huì)藥房供給的模式下院外用藥可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，輸注渠道還沒(méi)有落地解決。

諸如此類(lèi)的問(wèn)題還需要整體政策的協(xié)同，共同出臺(tái)解決方案，通盤(pán)考慮才能夠解決，才能夠使企業(yè)有持續(xù)創(chuàng)新的動(dòng)力。

崔昳昤：首先，創(chuàng)新藥品通過(guò)醫(yī)保談判進(jìn)入醫(yī)保目錄，能夠讓患者盡快受益，其次，通過(guò)進(jìn)入醫(yī)保目錄后快速進(jìn)入醫(yī)藥市場(chǎng)，創(chuàng)新藥能夠獲得更多真實(shí)世界數(shù)據(jù)，從而優(yōu)化用藥方案和安全性數(shù)據(jù)，形成從實(shí)驗(yàn)室到臨床實(shí)踐的良性循環(huán)。從企業(yè)的角度看，進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保是期望以價(jià)換量，通過(guò)放量來(lái)彌補(bǔ)降價(jià)后的利潤(rùn)損失。但從歷年數(shù)據(jù)看，部分藥品實(shí)現(xiàn)了放量，但仍有一些藥品表現(xiàn)不及預(yù)期。現(xiàn)實(shí)中不少進(jìn)入目錄的產(chǎn)品依然存在進(jìn)院難、落地難的問(wèn)題。

以和黃醫(yī)藥為例，現(xiàn)在有三個(gè)創(chuàng)新藥已經(jīng)上市，其中兩個(gè)產(chǎn)品——呋喹替尼和索凡替尼已經(jīng)進(jìn)入了國(guó)家醫(yī)保，第三個(gè)產(chǎn)品賽沃替尼今年要進(jìn)行醫(yī)保談判，這項(xiàng)創(chuàng)新成果填補(bǔ)了全球空白，為臨床醫(yī)生提供了更多幫助患者戰(zhàn)勝病魔的武器，創(chuàng)新藥的可及性是臨床應(yīng)用的關(guān)鍵，如果可以用合理的價(jià)格進(jìn)入醫(yī)保，最終可以惠及更多的中國(guó)患者，這也是我們創(chuàng)新藥企業(yè)的愿望。

對(duì)企業(yè)來(lái)講，進(jìn)醫(yī)保肯定是首選，大家希望進(jìn)入醫(yī)保以后能夠以價(jià)換量，來(lái)獲得利潤(rùn)空間。從我們公司兩個(gè)已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保的產(chǎn)品來(lái)看，基本上降價(jià)50%、60%，價(jià)格降幅還是企業(yè)能夠接受的，進(jìn)入醫(yī)保后銷(xiāo)售增量也還不錯(cuò)，但在進(jìn)院?jiǎn)栴}上同樣面臨著困難，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到創(chuàng)新藥造福更多患者的預(yù)期，這是非常可惜的。

醫(yī)保談判最好的結(jié)果是多方共贏，即醫(yī)保能夠承受、老百姓也用得起、企業(yè)同時(shí)也有利潤(rùn)空間，為后續(xù)發(fā)展儲(chǔ)備后勁。這樣才能實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新的可持續(xù)和百姓用到好藥的目標(biāo)。

關(guān)于醫(yī)保定價(jià)的局限性，還有一個(gè)全球化的考量。和黃醫(yī)藥今年8月公布了一項(xiàng)好消息，呋喹替尼用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一項(xiàng)全球三期研究達(dá)到主要終點(diǎn)，創(chuàng)新藥出海的腳步在加快。與所有創(chuàng)新藥企業(yè)一樣，創(chuàng)新藥更大的市場(chǎng)是在全球。那么中國(guó)的醫(yī)保定價(jià)是不是會(huì)對(duì)未來(lái)在全球的定價(jià)產(chǎn)生影響？這是必須考慮的問(wèn)題。

醫(yī)保談判是資源決定戰(zhàn)略，還是戰(zhàn)略決定資源？醫(yī)保談判不能光想著解決一時(shí)的需求，應(yīng)該從國(guó)家戰(zhàn)略的角度去考慮長(zhǎng)遠(yuǎn)的需求。如果企業(yè)創(chuàng)新藥降價(jià)幅度很大，企業(yè)沒(méi)有合理的利潤(rùn)空間，那未來(lái)成長(zhǎng)的后勁在哪里？如果創(chuàng)新藥沒(méi)有很好的市場(chǎng)表現(xiàn)，企業(yè)不盈利的話，資本市場(chǎng)怎么看？如果資本市場(chǎng)不再看好創(chuàng)新藥這個(gè)領(lǐng)域，創(chuàng)新藥研發(fā)的融資就成了問(wèn)題，創(chuàng)新可能就無(wú)法持續(xù)，也不能實(shí)現(xiàn)造福更多患者的愿望和目標(biāo)，因此醫(yī)保談判是一個(gè)系統(tǒng)問(wèn)題，更應(yīng)該從中國(guó)的創(chuàng)新戰(zhàn)略方向去考慮。

祝剛：亞盛的第一個(gè)產(chǎn)品——奧雷巴替尼，中國(guó)是全球第一個(gè)上市的國(guó)家，是針對(duì)T315I突變慢性粒細(xì)胞白血病在中國(guó)唯一的TKI藥物，去年11月在中國(guó)獲批，今年即將參與國(guó)家醫(yī)保談判，我們是非常期待的。

醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)更新這件事做得非常好，給予創(chuàng)新藥上市后盡快納入國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的機(jī)會(huì)。

從亞盛來(lái)說(shuō)，這是第一款自主研發(fā)全球布局的靶向藥物，中國(guó)是第一個(gè)上市的國(guó)家，在東歐、西歐、北非、北美、澳洲等地我們未來(lái)幾年大概率都會(huì)獲批，這些國(guó)家的定價(jià)不一定直接參照中國(guó)的支付價(jià)格，但是它們肯定要看中國(guó)的價(jià)格。

我們的第一個(gè)顧慮在于，醫(yī)保的價(jià)格會(huì)限制國(guó)際化布局。我們也做了簡(jiǎn)單的調(diào)研，埃及、阿爾及利亞、菲律賓、印度尼西亞這些人口大國(guó)，還有南美市場(chǎng)的巴西、阿根廷這些國(guó)家，他們都要看全球第一個(gè)上市國(guó)家的價(jià)格，而且理論上不能高于第一個(gè)國(guó)家的支付價(jià)。這個(gè)直接就拍到我們腦袋上了，是中國(guó)原創(chuàng)新藥走入國(guó)際市場(chǎng)很快就要面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)和壓力。

第二個(gè)顧慮就是對(duì)標(biāo)物，我們發(fā)現(xiàn)談判之前的藥物對(duì)標(biāo)物或者治療方法對(duì)標(biāo)物是比較粗放的。舉個(gè)例子，EGFR陽(yáng)性的對(duì)標(biāo)物，一代的易瑞沙、二代的阿法替尼、三代的奧希替尼，就簡(jiǎn)單這么對(duì)標(biāo)，當(dāng)然這三代確實(shí)有共同靶點(diǎn)。但是也有不同情況的，比如說(shuō)奧雷巴替尼和一代的伊馬替尼、二代的達(dá)沙替尼，尼洛替尼是有適應(yīng)癥的明顯差異的，奧雷巴替尼是目前中國(guó)治療T315I突變的唯一有效的藥物，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)臨床空白，建議設(shè)定對(duì)標(biāo)物應(yīng)該從循證醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療的角度考慮。

特別值得關(guān)注的是，像奧雷巴替尼這種解決無(wú)藥可醫(yī)、臨床急需的創(chuàng)新藥，在國(guó)內(nèi)并沒(méi)有對(duì)照藥物。之前CDE批準(zhǔn)其關(guān)鍵注冊(cè)臨床2期試驗(yàn)本身也是高門(mén)檻，即在沒(méi)有對(duì)照藥的情況下才可能考慮單藥的注冊(cè)臨床試驗(yàn)。因此醫(yī)保談判針對(duì)這種填補(bǔ)臨床空白的創(chuàng)新藥也不宜再要求對(duì)照藥來(lái)比較價(jià)格。

第三，奧雷巴替尼從研發(fā)到上市我們花了13年時(shí)間、近20億人民幣，同時(shí)現(xiàn)在還要繼續(xù)投入臨床研究，每年費(fèi)用也在兩個(gè)億以上。整個(gè)談判機(jī)制需考慮維持一個(gè)企業(yè)合理的回報(bào)預(yù)期。

錢(qián)葉：今天參加這個(gè)沙龍，鎂信健康比較適合稱為創(chuàng)新藥企的合作伙伴，我們之間的合作可以說(shuō)是創(chuàng)新支付的合作，解決創(chuàng)新藥的支付問(wèn)題。

國(guó)家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，這幾年受益最大的是老百姓，中國(guó)的老百姓在過(guò)去幾年中能吃得起好藥，這是最大的獲益。早期參與的企業(yè)也是受益者，最早羅氏參與談判的時(shí)候，它的整個(gè)量?jī)r(jià)曲線挺不錯(cuò)的，當(dāng)然后面有一些變化，局限也是非常明顯的，醫(yī)保基金盤(pán)子的安全是一個(gè)很重要的考量。中國(guó)老齡化程度在加重，老百姓的健康需求在提升，基金盤(pán)子要可持續(xù)。

過(guò)去5年我們合作了很多藥企，發(fā)現(xiàn)一些很有意思的現(xiàn)象。前兩三年的時(shí)候，基本上所有的藥企都說(shuō)，跟鎂信合作是進(jìn)醫(yī)保之前的選擇，進(jìn)了醫(yī)保之后就不跟你合作了，我們的準(zhǔn)入策略就是進(jìn)醫(yī)保，基本上前幾年所有藥企都是這樣的思路。

但是最近兩年，我們發(fā)現(xiàn)不同的藥企開(kāi)始采用不同的準(zhǔn)入策略，特別是價(jià)格非常高的藥品，這些藥企在跟我們談的時(shí)候，第一個(gè)問(wèn)題不是說(shuō)要奔著進(jìn)醫(yī)保，他們會(huì)說(shuō)，正在評(píng)估未來(lái)到底進(jìn)醫(yī)保還是不進(jìn)醫(yī)保，做醫(yī)保內(nèi)的市場(chǎng)還是做醫(yī)保外的市場(chǎng)，這個(gè)趨勢(shì)在這兩年越來(lái)越明顯。

如果我們放到更長(zhǎng)的時(shí)間段來(lái)看，基本醫(yī)保的定位還是廣覆蓋保基本，其實(shí)也不光是保基本，它也承擔(dān)了創(chuàng)新藥準(zhǔn)入這樣一個(gè)幫老百姓解決問(wèn)題的角色。

未來(lái)醫(yī)藥供給端的技術(shù)革新越來(lái)越多，細(xì)胞治療已經(jīng)有產(chǎn)品陸續(xù)上市，馬上基因治療產(chǎn)品也會(huì)出來(lái)，這些產(chǎn)品定價(jià)已經(jīng)高達(dá)百萬(wàn)級(jí)別。這些藥品在上市時(shí)第一個(gè)準(zhǔn)入選擇到底是什么？這是整個(gè)支付體系需要回答的問(wèn)題。

再往后看10年、20年，我們希望中國(guó)能夠構(gòu)建一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系，創(chuàng)新藥也要有不同的支付體系。不僅是鎂信健康，我們更加希望未來(lái)有多方參與，創(chuàng)新藥公司、保險(xiǎn)公司以及其他多方參與者，包括患者和健康人群，共同把這個(gè)體系建立起來(lái)，形成全人群共濟(jì)共富的體系。

二、為創(chuàng)新藥建立單獨(dú)支付體系

陶立波：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算基本上針對(duì)的是獨(dú)家創(chuàng)新產(chǎn)品，因?yàn)槿绻泻芏嗤|(zhì)化產(chǎn)品互相競(jìng)爭(zhēng)，那么通過(guò)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)就可以實(shí)現(xiàn)定價(jià)和采購(gòu)，只有獨(dú)家創(chuàng)新產(chǎn)品的定價(jià)需要詢證測(cè)算，所以才有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)這種方法的應(yīng)用。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)怎么做測(cè)算，這是一個(gè)比較復(fù)雜的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題。基本上要做兩塊事情，一塊是性價(jià)比分析，即：找一個(gè)參照物，把新藥和參照藥進(jìn)行比較，看成本差多少、健康療效差多少，健康療效增加的越多，新藥相對(duì)于老藥的溢價(jià)就可以越高，療效增加的少，溢價(jià)就少一點(diǎn)。性價(jià)比是基于參照藥的價(jià)格來(lái)推算新藥的合理定價(jià)，參照物的選擇非常重要。另一個(gè)就是預(yù)算影響分析，也就是看購(gòu)買(mǎi)者有多少預(yù)算、是否買(mǎi)得起。打個(gè)比方，在長(zhǎng)安街買(mǎi)一套房可能是有性價(jià)比的，但不一定買(mǎi)得起；到遠(yuǎn)郊買(mǎi)一套房是買(mǎi)得起，但對(duì)于每天要進(jìn)城上班的人而言可能缺乏性價(jià)比。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)通過(guò)這兩個(gè)維度來(lái)確定新藥的合理價(jià)位，這是從購(gòu)買(mǎi)方視角、消費(fèi)者價(jià)值來(lái)做的定價(jià)，而企業(yè)方是從企業(yè)的成本和對(duì)利潤(rùn)的追求來(lái)定的價(jià)格，這兩方面確實(shí)會(huì)存在一些博弈。所以現(xiàn)在對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)既重視，也存在一些爭(zhēng)議的地方。

宋瑞霖：我們經(jīng)過(guò)幾輪醫(yī)保談判，一直在探索一條合理的道路，顯然目前的談判準(zhǔn)入方式暴露了一些問(wèn)題。

香港18A上市公司價(jià)值的蒸發(fā)，盡管現(xiàn)在全球Biotech公司價(jià)值都在下跌，但是為什么中國(guó)Biotech公司的價(jià)值下跌幅度最大？這是需要我們認(rèn)真思考的，建立一個(gè)支撐研究者和投資者的生態(tài)環(huán)境，需要建立一套全新的支付體系。

中國(guó)要什么？是不是要踐行創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)這個(gè)國(guó)家戰(zhàn)略？是不是要提升中國(guó)有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的藥物研發(fā)？是不是要把14億中國(guó)人的健康牢牢掌握在自己手里？這是一個(gè)戰(zhàn)略目標(biāo)，回到醫(yī)保，中央給醫(yī)保的定位是叫國(guó)家戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)，為什么叫戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)，而不是戰(zhàn)術(shù)性購(gòu)買(mǎi)，就在于不能僅僅盯著一城一地的得失，而要有長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光。

我們現(xiàn)在要摒棄一種舊式思維，在確定支付體系的時(shí)候，我們心中想的不是今天怎么完成任務(wù)，而是如何在有限資金下拿出最合理的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)最希望達(dá)到的目標(biāo)。

因此，我們藥促會(huì)已經(jīng)向國(guó)家醫(yī)保局正式提出，對(duì)于創(chuàng)新藥要建立一個(gè)新的支付制度，總結(jié)起來(lái)有幾點(diǎn)：

第一，改革現(xiàn)有的固定比例報(bào)銷(xiāo)制度，根據(jù)醫(yī)保支付能力確定動(dòng)態(tài)報(bào)銷(xiāo)比例，對(duì)于價(jià)格比較高的藥品可以適當(dāng)降低報(bào)銷(xiāo)比例；對(duì)于生活確有困難的群體，醫(yī)保可以適當(dāng)提高報(bào)銷(xiāo)比例減輕個(gè)人支付壓力，體現(xiàn)社會(huì)公平。

現(xiàn)在固定的報(bào)銷(xiāo)比例下只報(bào)70%，也就是說(shuō)剩下30%是自付，那價(jià)格當(dāng)然就有限。醫(yī)保“量力而行、盡力而為”的客觀現(xiàn)實(shí)是不能改變的，那么醫(yī)保應(yīng)當(dāng)決定這個(gè)藥我能夠支付多少，但不能因?yàn)闆](méi)錢(qián)所以說(shuō)這個(gè)藥只值你能支付的錢(qián)。

第二點(diǎn)，既然是戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)，就要有戰(zhàn)略的深度，這么多專(zhuān)家拿了那么多數(shù)據(jù)、做了那么多評(píng)估，應(yīng)當(dāng)比企業(yè)對(duì)藥品價(jià)格的認(rèn)知更清晰，可以拿出一個(gè)接受的價(jià)格直接告訴企業(yè)，現(xiàn)在認(rèn)定這個(gè)藥只有這個(gè)價(jià)格我才能購(gòu)買(mǎi)，那么企業(yè)會(huì)根據(jù)未來(lái)市場(chǎng)的放量來(lái)做一個(gè)評(píng)估，說(shuō)我接受或者不接受。

如果接受，再根據(jù)上市后的銷(xiāo)售表現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，比如價(jià)格設(shè)定的是1000萬(wàn)盒，結(jié)果賣(mài)了1500萬(wàn)盒，再來(lái)商定超額部分怎么返還，企業(yè)都是可以接受的，這也是國(guó)際通行的做法。

國(guó)家重大新藥創(chuàng)制專(zhuān)項(xiàng)審評(píng)的時(shí)候，一流的專(zhuān)家說(shuō)這個(gè)藥需要支持；國(guó)家藥監(jiān)局審批的時(shí)候，一流的專(zhuān)家說(shuō)這個(gè)藥應(yīng)當(dāng)批準(zhǔn)，而且要加快審批；到醫(yī)保局去談判的時(shí)候，還是一流的臨床專(zhuān)家說(shuō)應(yīng)當(dāng)進(jìn)醫(yī)保。最后到了醫(yī)院門(mén)口，進(jìn)不去醫(yī)院，這是邏輯上的困境，我們沒(méi)人去解釋。

比如“雙通道”，雙通道是為了解決問(wèn)題，那問(wèn)題要說(shuō)清楚，為什么單通道解決不了？做“雙通道”就說(shuō)明第一個(gè)通道沒(méi)有把門(mén)打開(kāi)，為什么沒(méi)有打開(kāi)？沒(méi)人去探究，這是需要深刻思考、深刻分析的問(wèn)題。

今天的主題是【國(guó)藥維新】，實(shí)際上就是變革，我們要推出新的思路，真正站在國(guó)家的戰(zhàn)略高度，中國(guó)沒(méi)有創(chuàng)新，今后就不能屹立于世界；站在老百姓的角度，當(dāng)一個(gè)產(chǎn)業(yè)凋亡的時(shí)候，老百姓什么都沒(méi)有。

我希望醫(yī)保局和企業(yè)可以在公開(kāi)透明的情況下去討論相關(guān)的話題，特別是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)報(bào)告的價(jià)格和最后談判的信封價(jià)，到底相差多少，希望國(guó)家醫(yī)保局每年公布前10個(gè)價(jià)格差距最大的藥。否則企業(yè)去找藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家做評(píng)估，評(píng)估之后不知道醫(yī)保局到底認(rèn)不認(rèn)結(jié)果。

西方國(guó)家是這樣的，醫(yī)保部門(mén)確定幾個(gè)中立的第三方機(jī)構(gòu)，一般都在大學(xué)，做完之后就依據(jù)結(jié)果確定價(jià)格。而現(xiàn)在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家專(zhuān)注做他們的，醫(yī)保局談醫(yī)保局的，兩者沒(méi)有實(shí)現(xiàn)連接，這些都是問(wèn)題。

李寧：從企業(yè)的角度，醫(yī)保可以劃分基金池，或者單獨(dú)劃分一部分比例作為創(chuàng)新藥的支付嘗試，在其他國(guó)家也有先例，針對(duì)某一疾病領(lǐng)域，有單獨(dú)的基金或創(chuàng)新支付模式，給予創(chuàng)新藥一定的時(shí)間，根據(jù)療效數(shù)據(jù)回顧支付的合理性并進(jìn)行調(diào)整，建立一個(gè)公開(kāi)透明的監(jiān)測(cè)體系，根據(jù)真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整，建立創(chuàng)新支付模式，療效共擔(dān)或財(cái)務(wù)共擔(dān)等模式，這樣更有利于促進(jìn)行業(yè)發(fā)展和創(chuàng)新，各方更容易達(dá)成共識(shí)。

崔昳昤：其實(shí)我們創(chuàng)新藥企業(yè)與醫(yī)保部門(mén)目標(biāo)是一致的，就是讓創(chuàng)新成果造福更多患者。我們CEO說(shuō)：做藥最怕的是藥做出來(lái)，普通人卻用不起，這是做藥人的悲哀。所以我們的創(chuàng)新藥一旦獲批上市，我們就希望進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保，即使降價(jià)會(huì)損失企業(yè)利潤(rùn)，也應(yīng)該讓普通的老百姓用得起。

但是我希望“醫(yī)保談判”這個(gè)詞未來(lái)是否可以變成醫(yī)保協(xié)商議價(jià)？因?yàn)槟壳靶欧鈨r(jià)不透明，讓企業(yè)不能了解醫(yī)保合理的支付能力，有可能喪失進(jìn)入醫(yī)保的機(jī)會(huì)，患者也許就不能享受醫(yī)保的支持而用不起創(chuàng)新藥。我認(rèn)為“靈魂砍價(jià)”這個(gè)詞尤其對(duì)創(chuàng)新藥很不友好，讓那些為醫(yī)藥創(chuàng)新嘔心瀝血的人們傷心。合理的價(jià)格既有利于企業(yè)的可持續(xù)創(chuàng)新，同時(shí)也是臨床上救治患者質(zhì)量和安全的保障。

作為創(chuàng)新藥企業(yè)，我們很希望醫(yī)保談判公開(kāi)、透明。醫(yī)保的承受力、患者的支付能力和企業(yè)對(duì)于產(chǎn)品的定價(jià)，這三者需要有機(jī)結(jié)合、統(tǒng)籌考量。

因此，為創(chuàng)新藥建立一個(gè)單獨(dú)的支付體系是非常必要的。建議實(shí)行創(chuàng)新藥的彈性定價(jià)模式，同時(shí)也建議對(duì)國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥設(shè)立一個(gè)緩沖期和保護(hù)措施，扶上馬送一程。以鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥快速進(jìn)入市場(chǎng)，造福國(guó)人，同時(shí)也鼓勵(lì)我國(guó)藥企提升創(chuàng)新研發(fā)的能力。

作為創(chuàng)新藥企業(yè)一定會(huì)考慮什么價(jià)格是被市場(chǎng)所接受以及自己能夠承受的，所以會(huì)綜合考慮前期研發(fā)所有的花費(fèi)和后期的商業(yè)推廣費(fèi)用，給出一個(gè)合理的定價(jià)，雙方完全可以有協(xié)商議價(jià)的過(guò)程。

祝剛：一步一步來(lái)，醫(yī)保局有預(yù)算限制，直接可操作的是，醫(yī)保局有多少錢(qián)沒(méi)關(guān)系，就出這么多錢(qián)，也不破壞醫(yī)保局的基金盤(pán)子。

我補(bǔ)充一下多方支付、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，已經(jīng)好多方法，這些方法中國(guó)民間都在做了，企業(yè)都有PAP患者援助，包括惠民保、商保。早一點(diǎn)推動(dòng)多方支付，基金沒(méi)有損失。

實(shí)在不行在支付比例這塊改革，全國(guó)一盤(pán)棋，比如說(shuō)醫(yī)保支付50%，企業(yè)用送藥的方式承擔(dān)另外20%，這都是好的辦法。

宋瑞霖：我補(bǔ)充一句，對(duì)于低收入人群，醫(yī)保可以調(diào)高報(bào)銷(xiāo)比例；對(duì)于中等收入以上的，可以降低比例，這樣醫(yī)保經(jīng)費(fèi)可以降低風(fēng)險(xiǎn)，老百姓的壓力也釋放了。

祝剛：中等收入人群降低報(bào)銷(xiāo)比例沒(méi)關(guān)系，開(kāi)放商保給這部分人買(mǎi)。企業(yè)的話，票面價(jià)高一點(diǎn)，企業(yè)可以再負(fù)擔(dān)一些，甚至兜底。比如企業(yè)報(bào)的預(yù)算是明年只有500個(gè)病人用藥，超出500 的部分企業(yè)全兜底，這些都是好的想法。

錢(qián)葉：基于現(xiàn)在基本醫(yī)保現(xiàn)在的保障范圍，市面上有一系列保障計(jì)劃，有些是保險(xiǎn)形態(tài)的，有些不是保險(xiǎn)形態(tài)的，這里面跟醫(yī)保銜接最緊的是惠民保，現(xiàn)在市場(chǎng)上也比較火。這是一個(gè)很新的保險(xiǎn)品種，從2020年開(kāi)始到現(xiàn)在也才兩三年，但是它在不斷演進(jìn)，基本上每年我們都會(huì)參與其中，推出一些新變化。

惠民保最早可以理解為百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，主要針對(duì)健康人群。從2021年開(kāi)始帶病可保可賠，同時(shí)進(jìn)一步拓展目錄，到今年以滬惠保為例，藥品的責(zé)任又進(jìn)一步更新，納入了非常貴的藥品，罕見(jiàn)病藥品也出現(xiàn)在很多地方的惠民保里面，還有在海南樂(lè)城先行先試區(qū)的一些藥品，現(xiàn)在也有。

鎂信參與其中的保障計(jì)劃，原則都是基本醫(yī)保尚未覆蓋到的藥品或者適應(yīng)癥。這種普惠型商業(yè)健康險(xiǎn)的特點(diǎn)是定價(jià)比較便宜，100元左右，只相當(dāng)于在外面吃一頓飯的價(jià)格，而且很多城市是可以從醫(yī)保賬戶劃扣的，所以也可以喚醒一部分沉睡的醫(yī)保資金，當(dāng)然它是老百姓自己的錢(qián)。

另外一個(gè)，它的整個(gè)保障設(shè)計(jì)是在基本醫(yī)保之上再做的一個(gè)疊加，因?yàn)榛踞t(yī)保一方面是有報(bào)銷(xiāo)比例的限制，另外一方面也有藥品選擇的限制。我們把一些特別昂貴的藥品納入保障計(jì)劃，再往后把一些醫(yī)療服務(wù)權(quán)益類(lèi)的東西也加進(jìn)來(lái)，讓老百姓更有獲得感。我們現(xiàn)在的目標(biāo)不僅僅是中等收入人群，而是覆蓋5~10億人群的保險(xiǎn)品種。

這種設(shè)計(jì)可以讓中國(guó)老百姓的投保意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，可能不是主要盈利產(chǎn)品，更多是做滲透率的保險(xiǎn)產(chǎn)品。在惠民保的基礎(chǔ)上，未來(lái)再引出更多的創(chuàng)新產(chǎn)品，更多元化，這樣整個(gè)保障層次體系就出來(lái)了，基本醫(yī)保有了補(bǔ)充，不同支付能力的老百姓也有不同的選擇。

三、談判準(zhǔn)入機(jī)制需要完善

陶立波：從醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例的角度說(shuō)，前面討論的中產(chǎn)階級(jí)報(bào)的少一點(diǎn)、低收入人群報(bào)的多一點(diǎn)，在操作上會(huì)比較難，因?yàn)檫@是一個(gè)基本保障，講究的是普惠，收之全民用之全民，所以這種差異化的待遇可能很難操作。

如果要差異化，其實(shí)可以用補(bǔ)充保險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)。補(bǔ)充保險(xiǎn)就是再籌資和保障，每年再掏100、200塊買(mǎi)了一個(gè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，這個(gè)保險(xiǎn)可以保障基本醫(yī)保沒(méi)有覆蓋的醫(yī)藥產(chǎn)品。這種差異化我覺(jué)得是比較合適的。基本醫(yī)保內(nèi)部待遇要實(shí)現(xiàn)差異化，會(huì)比較有爭(zhēng)議。

至于談判準(zhǔn)入，剛才談到說(shuō)醫(yī)保能不能報(bào)價(jià)，說(shuō)我有多少錢(qián)拿出來(lái)，看你能不能接受，買(mǎi)你這個(gè)藥。這是一件非常有趣的事情，就像一個(gè)公司要招人，HR問(wèn)應(yīng)聘者你要多少工資，應(yīng)聘者說(shuō)你能給我多少工資，雙方誰(shuí)都不愿意先報(bào)價(jià)，因?yàn)橄葓?bào)價(jià)者處于不利位置。

現(xiàn)在的醫(yī)保談判準(zhǔn)入，廠商覺(jué)得痛苦的事情，就是要先報(bào)價(jià)。醫(yī)保不報(bào)價(jià)，讓廠商先報(bào)價(jià)，所以廠商覺(jué)得很難受。但反過(guò)來(lái)說(shuō)，醫(yī)保先出價(jià)，然后廠商看自己能不能接受，那醫(yī)保也會(huì)很難受。價(jià)格談判是一個(gè)利益分配的過(guò)程，誰(shuí)先報(bào)價(jià)誰(shuí)就吃虧。

現(xiàn)在之所以讓廠商先報(bào)價(jià)，關(guān)鍵原因是廠商面對(duì)的是一個(gè)single payer（統(tǒng)一支付方）。國(guó)家基本醫(yī)保是最大的、相對(duì)具有唯一性的買(mǎi)方，而面對(duì)的是很多廠商、很多供方。這么多廠商都想把藥賣(mài)給醫(yī)保，醫(yī)保作為大買(mǎi)家，占據(jù)了市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，所以就可以讓廠商先出價(jià)。

基于經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理，供需雙方的定價(jià)是在供方成本和需方價(jià)值之間的一個(gè)數(shù)值。價(jià)格不能低于供方成本，否則就虧損就不做了；也不能高于需方價(jià)值，否則買(mǎi)你這個(gè)產(chǎn)品就不合算了。

醫(yī)保請(qǐng)了多方專(zhuān)家去測(cè)算價(jià)格，其實(shí)測(cè)算的是需方價(jià)值，這是定價(jià)的上限。醫(yī)保有了價(jià)格上限，讓廠商報(bào)價(jià)，其中的意思，不是讓廠商來(lái)猜這個(gè)價(jià)，說(shuō)猜我認(rèn)為是不對(duì)的，是要廠商看清楚自己的成本，報(bào)價(jià)要能彌補(bǔ)成本，也包含了想獲得的利潤(rùn)。如果廠商報(bào)價(jià)低于需方的價(jià)值定價(jià)，那就可以成交。如果報(bào)價(jià)高于需方價(jià)值，說(shuō)明供方想要的價(jià)格超過(guò)了需方愿意支付的價(jià)格，就談不成。這整套邏輯在經(jīng)濟(jì)學(xué)上非常清楚，在這個(gè)邏輯上，廠商想讓醫(yī)保先出價(jià)，我覺(jué)得會(huì)比較難。

崔昳昤：我有一個(gè)不成熟的想法，讓醫(yī)保談判的程序做得更加公開(kāi)透明有效。例如：廠家可以先出一個(gè)價(jià)；如果價(jià)格過(guò)高不在信封價(jià)的范圍內(nèi)，是否可以請(qǐng)醫(yī)保談判官提一個(gè)建議價(jià)；如果廠家可以接受，談判就成功。通過(guò)協(xié)商找到更加合理的價(jià)格，避免了企業(yè)估計(jì)不準(zhǔn)而喪失進(jìn)入醫(yī)保的機(jī)會(huì)，患者也可以有更多的醫(yī)保創(chuàng)新藥選擇。

陶立波：廠商的價(jià)格是自己可以調(diào)整的，醫(yī)保的底價(jià)是不能隨意調(diào)整的，因?yàn)槭堑谌綄?zhuān)家測(cè)算好的信封價(jià)格，談判官不可以隨意設(shè)置（不可上調(diào)）。

宋瑞霖：這就說(shuō)明要改變的是制度。為什么大家出現(xiàn)了不同的觀點(diǎn)，就是我們有一個(gè)假設(shè)，假設(shè)制度是不能變的，而中國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展就是在不斷的制度改革中前行的。

醫(yī)保局和商業(yè)保險(xiǎn)公司的區(qū)別是什么？如果是商保公司，那是買(mǎi)賣(mài)雙方，但是國(guó)家醫(yī)保局擔(dān)負(fù)的戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)的戰(zhàn)略性在哪里，沒(méi)有人在這個(gè)問(wèn)題上去研究它，僅僅說(shuō)醫(yī)保局不能出價(jià)，因?yàn)橐怀鰞r(jià)就虧了，這是我跟陶教授觀點(diǎn)不一樣的地方。

李寧：我們可能要跳出“價(jià)格談判”，因?yàn)榇蠹移鋵?shí)談的不是“價(jià)格”，而是藥品的價(jià)值。藥物是個(gè)特殊商品，它不是消費(fèi)品，它是需求品，因?yàn)榛颊咝枰尾　Ｇ捌诮?jīng)過(guò)國(guó)家藥監(jiān)系統(tǒng)審核、臨床醫(yī)生的評(píng)價(jià)等已經(jīng)決定了哪些藥物真正有資格坐到談判桌前，這個(gè)前提就是有患者需求。醫(yī)保其實(shí)是希望提升基金的使用效率，支付高價(jià)值的藥品，盡最大可能讓患者獲益。建議還是應(yīng)該關(guān)注產(chǎn)品的價(jià)值，產(chǎn)品的差異，如何真正讓患者獲益，而非僅僅關(guān)注價(jià)格和降幅。

宋瑞霖：我專(zhuān)門(mén)就這個(gè)問(wèn)題訪問(wèn)過(guò)歐盟，歐盟的政策是，第一年企業(yè)定價(jià)，我支付，但是支付一年之后，我會(huì)根據(jù)臨床數(shù)據(jù)來(lái)判斷你這個(gè)藥品的價(jià)值和目錄內(nèi)的價(jià)值是什么關(guān)系，我要看你提升的德?tīng)査祦?lái)決定第二年我給你的購(gòu)買(mǎi)價(jià)格。

回到一個(gè)老生常談的問(wèn)題，創(chuàng)新藥采購(gòu)背后的真實(shí)意義是什么？是要產(chǎn)業(yè)發(fā)展。當(dāng)年桑塔納賣(mài)27萬(wàn)一臺(tái)，現(xiàn)在7萬(wàn)塊一臺(tái)，它的價(jià)值和價(jià)格難道發(fā)生變化了嗎？其實(shí)就是市場(chǎng)的需求發(fā)生了變化，就不可能再維持高價(jià)了。

陶立波：現(xiàn)在醫(yī)保談判的這套方法，是過(guò)去幾年探索出來(lái)的制度路徑，其中有明確的經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯。如果不推翻這套邏輯，那么以后的談判機(jī)制的改善，關(guān)鍵是底價(jià)測(cè)算要更為合理。

當(dāng)然如果要整體的去改變目前醫(yī)保談判中已經(jīng)建立起來(lái)的這一套供需博弈邏輯，從更宏觀、更長(zhǎng)遠(yuǎn)的視角去設(shè)計(jì)，那視野就更開(kāi)闊了，很多事情大家可以進(jìn)一步探討。

我同意宋會(huì)長(zhǎng)說(shuō)的，國(guó)外的做法更為透明：廠商提交的報(bào)告，怎么算的、什么結(jié)果都會(huì)公布出來(lái)，醫(yī)保方請(qǐng)的專(zhuān)家測(cè)算價(jià)格是多少、怎么算的，也公布，然后兩方專(zhuān)家進(jìn)行討論，妥協(xié)的結(jié)果也公布在網(wǎng)上，這也許就是大家希望的公平透明。

但我們國(guó)家目前還沒(méi)這么做，我個(gè)人覺(jué)得有兩個(gè)原因。第一是新藥比較多，每年都有近百個(gè)藥要談判，都要這么做，成本非常高。第二，學(xué)術(shù)界也好，產(chǎn)業(yè)界也好，大家對(duì)測(cè)算方法必須有明確的共識(shí)，才不會(huì)形成無(wú)法協(xié)調(diào)的結(jié)果。可能大家也擔(dān)心，廠商專(zhuān)家和醫(yī)保專(zhuān)家放在一起，不知道能否達(dá)成溫和的妥協(xié)，如果非常針尖對(duì)麥芒，事情反而不好收拾。所以目前采用的是當(dāng)前這套機(jī)制和方法。

祝剛：從操作層面，結(jié)合整個(gè)大環(huán)境，可以還按現(xiàn)在的游戲規(guī)則，但是要有小的微調(diào)。可以有信封價(jià)，但是支付比例不一定是70%，不能因?yàn)獒t(yī)保沒(méi)錢(qián)，這個(gè)價(jià)格就很低。

宋瑞霖：我本身還是中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟的副理事長(zhǎng)，今天上午為中國(guó)罕見(jiàn)病高峰論壇錄制了一個(gè)報(bào)告。現(xiàn)在我們國(guó)家大概有40多個(gè)罕見(jiàn)病用藥已經(jīng)批準(zhǔn)上市，其中有14個(gè)藥沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保，背后的罕見(jiàn)病病人完全得不到醫(yī)保任何的幫助。

因?yàn)閺S家的罕見(jiàn)病藥定價(jià)高于30萬(wàn)，所以就不能參加談判，這有點(diǎn)問(wèn)題。它如果價(jià)格是100萬(wàn)，你幫了30萬(wàn)，不就剩70萬(wàn)的壓力了嗎？70萬(wàn)如果有惠民保這些保險(xiǎn)，企業(yè)再捐贈(zèng)一些，社會(huì)慈善再給一些，就減輕負(fù)擔(dān)了。我們所有的制度都是一個(gè)不斷完善的過(guò)程，過(guò)程中任何修改都代表了一次進(jìn)步。

陶立波：從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)視角來(lái)講，重視的是供需的平衡，也就是說(shuō)供方和需方要達(dá)成一個(gè)雙方可接受的價(jià)格。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)所測(cè)算的是價(jià)值上限，就是一個(gè)新藥跟已有的療法比較，健康收益增加量有多少，以此來(lái)探索新藥的定價(jià)，這稱為價(jià)值。所以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)定的是價(jià)格上限，超過(guò)這個(gè)價(jià)格就等于消費(fèi)者認(rèn)為不值，而低于這個(gè)價(jià)格才是值的。

現(xiàn)在談判準(zhǔn)入的解決方法，是需方價(jià)值藏在心中，先請(qǐng)廠商看著成本和想要的利潤(rùn)報(bào)一個(gè)數(shù)，如果報(bào)的這個(gè)數(shù)在價(jià)值之下可以成交，如果報(bào)的這個(gè)數(shù)超過(guò)價(jià)值就不能成交，這個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯非常清楚。

供需雙方不能達(dá)成價(jià)格合意因而不能成交，這很正常。但是患者因此就不能夠獲得醫(yī)保支付，其診療就會(huì)受到影響，醫(yī)療負(fù)擔(dān)會(huì)很重，這該怎么辦？這是關(guān)鍵問(wèn)題，需要思考。

宋瑞霖：今天討論得非常好，討論就應(yīng)當(dāng)是觀點(diǎn)的對(duì)撞，我們只有在碰撞中才能找到一個(gè)更加合理或者說(shuō)趨向合理的選擇。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家并不負(fù)責(zé)談判，談判的低價(jià)不是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)造成的。因?yàn)檎倪x擇是把藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家給的價(jià)格作為參考，而不是作為決策依據(jù)。

從產(chǎn)業(yè)來(lái)說(shuō)，要做出一個(gè)獨(dú)一無(wú)二的、具有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的藥物，才可能在談判中占據(jù)主動(dòng)位置，它不是一個(gè)博弈，而是各方要努力提升自身的能力和價(jià)值，最后達(dá)到利益共同點(diǎn)。